PERSONA-PSI

¿QUIÉN DIRIGE LA CURA EN LAS PSICOSIS?

Octubre 17, 2004

«Los intolerantes empiezan por aniquilar el pensamiento; después enlodan los adjetivos, secuestran el verbo, y, al final, van a por el sujeto»

BERTOLT BRECHT

La crisis ideológica (fin de la ilusión de que hay que hacer algo por los otros); la crisis económica (enorme costo del tratamiento ambulatorio); la crisis de representatividad de los analistas en la sociedad; ponen en peligro a la Reforma Psiquiátrica en su conjunto y empujan, no sólo a la respuesta biologicista, sino hacia la solución manicomial.

Ahora bien, ¿tenemos los analistas una respuesta alternativa a las psicosis?.

Estamos acostumbrados a una serie de fórmulas: No hay Inconsciente, No hay objeto, No hay elección de objeto, No hay Nombre-del-Padre, No hay simbolización. Todas frases negativas.

Freud ha aportado una comprensión de las psicosis, una serie de hipótesis causales, pero, con una honestidad que lo honra, concluyó: «No es posible el Psicoanálisis con pacientes psicóticos». (Otra fórmula negativa).

¿Qué hacer entonces cuando aceptamos en nuestra consulta, pública o privada, a un paciente al que hemos vedado de entrada el acceso a los frutos del análisis?

Lo cierto es que cada vez que me encuentro con un psicótico, animada con “mi deseo de analista”, deseo de apertura del Inconsciente, allí donde el Inconsciente ha sido rechazado; con una técnica y un encuadre que serán de continuo violentados; cada vez que se establece un encuentro (lo que no ocurre siempre) sucede algo allí que interroga a la teoría.

La psicosis plantea muchos interrogantes. Escogí uno de ellos para titular esta presentación: «¿Quién dirige la cura en las psicosis?».

Es una pregunta con trampa, ya que quien dirige la cura es siempre el mismo: el deseo del analista. No el analista, sino su deseo.

La pregunta que me formulo es: ¿qué deseo pone en juego la psicosis en el lugar del analista?, allí donde ya no nos vale la feliz fórmula: el deseo de apertura del inconsciente.

Cuando nos encontramos con un psicótico nos enfrentamos a la ausencia de unos presupuestos compartidos, ausencia que hace que para él nuestro discurso sea tan discutible y carente de todo poder de certeza como el suyo para nuestra escucha.

Dos discursos se encuentran, y cada uno se revela ante el otro como lugar en que todo enunciado puede ser replanteado radicalmente, en el que ninguna evidencia tiene certeza de ser evidente para el otro. La psicosis cuestiona el patrimonio común de certeza y la lógica causal en que se funda nuestra cultura.

El psicoanálisis es una praxis. Esto quiere decir que en el campo de la experiencia freudiana no hay lugar para un conocimiento teórico de un fenómeno psíquico, sin que este conocimiento posibilite (no digo que asegure) una acción sobre el fenómeno.

La paradoja reside en que, por un lado, contamos con un modelo teórico que nos permite “comprender” el discurso psicótico y, por otro, esa comprensión resulta en general (o en buena parte de los casos) ineficaz.

Las psicosis cuestionan lo que entendemos por psicoanálisis, por dispositivo analítico y por lugar del analista.

Voy a enunciar entonces la hipótesis que pretendo sostener en este trabajo: “no hay psicoanalisis del psicótico” pero el psicótico puede beneficiarse del psicoánalisis, usar a su analista para obtener algo que ( en determinadas circunstancias ) él ,y sólo él entre todos los especialistas en salud mental, está en condiciones de ofrecerle, precisamente por ser psicoanalista.

¿Que nos autoriza a hablar de una aventura (la del psicótico) que, a diferencia de la neurosis, no hemos vivido subjetivamente?. Esto hace obstáculo en la cura.

No podemos entender nada de la psicosis, porque nuestro esquema mental de neuróticos está organizado de acuerdo a nuestro fantasma neurótico, fantasma que se funda en la castración, que es lo que en el psicótico no hay.

Podemos vivir con nuestras “paranoias”, nuestra “esquizia”, aquello que llamamos nuestra “melancolía”, con todos esos horrores que nos apasionan y enferman, con nuestra “locura” en suma; sin la cual no seríamos quienes somos.

Dice Lacán: «Y al ser del hombre no sólo no se lo puede comprender sin la locura, sino que ni siquiera sería el ser del hombre, sino llevara en sí la locura cómo límite de su libertad” (”Acerca de la causalidad psiquica”)

Todos deliramos. Pero el delirio psicótico, lo sabemos, es otra cosa. El saber que despliega el psicótico es un saber que no está reprimido, que está ahí.

Sólo, quizás, el haber hecho la experiencia de su propio inconsciente, permita a un analista consentir a abandonar la seguridad de un dispositivo, de un lugar y un deseo de analistas; consentir a que ese dispositivo, ese lugar y ese deseo, sean orientados por la llamada misma del psicótico.

¿En qué consiste esta llamada?.

Una de las respuestas que se ha dado a porqué el psicoanálisis no es posible con sujetos psicóticos, es porque no hay transferencia en las psicosis.

No es una explicación baladí, ya que es la que da el mismo Freud en Introducción al Narcisismo (1914).

La transferencia es amor, y el amor es el signo de máximo desarrollo de la libido objetal, la libido del sujeto está fuera de él, está puesta en otro.

Freud hace una cita: «Allí donde el amor despierta, muere el yo déspota, sombrío» y la invierte: «Allí donde el amor muere (en la esuizofrenia) se afirma el yo déspota, sombrío».

No hay relación de objeto, dice Freud. Y no hay relación de objeto porque él, el psicótico, está en el lugar del objeto.

Hace unos pocos días, un paciente psicótico, al que llamaré Nicolás, me dio un ejemplo sencillo y acabado de esta muerte del objeto.

Se trata de un esquizofrénico que, desde hace un tiempo excesivamente largo, se ve arrastrado por una hiperactividad física que ningún medicamento ha podido refrenar, y una hiperactividad imaginaria, metonímica, que lo lleva de un significante a otro, de un objeto a otro, sin poder anudar su libido a ninguno.

De pronto emerge un objeto privilegiado: una mujer a la que ha conocido hace tiempo. Proyecta casarse con ella y hace planes para eso. Después de tanto tiempo a la deriva, que canalice su libido en un objeto resulta, cuanto menos, tranquilizador.

Pero me inquieta que haga planes irrealizables que puedan llevarlo a un nuevo fracaso, a un nuevo brote y a un nuevo ingreso. Le aporto entonces aquella significación que está eliminada en su discurso: la posibilidad de que esta mujer no comparta sus proyectos. ¡Ingenua de mí!… Me responde: “¿Y eso qué importa? ¡Hay tantas mujeres!”. Ése es el lugar del objeto para él: “¿qué importa? ¡hay tantos!”, y prosigue su loca carrera a ninguna parte.

No hay deseo, no hay objeto de deseo, porque no está la libido puesta en el campo del Otro. Esto trastoca toda la relación con el Otro: en el campo del amor, en el campo del deseo, en el campo del análisis.

Entonces, ¿no hay transferencia en la psicosis?. Evidentemente la transferencia imaginaria, la catexis libidinal de una imagen proyectada sobre el analista, se da en las psicosis, lo que resiste el análisis es su exceso, no su ausencia.

El psicótico transfiere a la situación analítica lo que continúa repitiendo de su relación con el discurso del Otro: su relación delirante con el Otro .

José fue un niño inteligente, “normal”, lo único que llamaba la atención en el pequeño José, era un temor obsesivo a que otros utilizaran sus pertenencias: ropa, utensilios, etc.

Luego de la muerte del padre, José ingresa a una secta religiosa. La Secta lo absorbe por completo. Le encarga incluso el que sería su mayor trabajo profesional: la construcción de un templo.

Todo parece marchar sobre ruedas, al menos para José, y entonces, la ruptura.

José rompe con su novia. Antes o después rompe con la secta.

Regresa entonces al hogar materno, para ofrecerse como objeto del Otro.

El primer síntoma registrado por la familia es un intento incestuoso de besar en la boca a su madre.

Poco después no puede localizar unos calzoncillos. Este extravío lo desmorona . Permanece 18 horas de pie, inmóvil y en silencio.

�

Cuando vuelve a hablar (esto se dice rápido: fueron necesarios meses de paciencia para que hablara, primero, y para que dijera algo, después). Cuando vuelve a decir “algo”, nos dice su delirio:

Hay un Consejo que todo lo sabe, es EL que toma las decisiones. José no sabe porqué hace las cosas que hace, son designios del Consejo.

Ya está: ahora delira. Y ahora, ¿qué hacemos?

Lo que recibe José de Consejo no son imágenes, son ideas, que él ni siquiera vehiculiza por medio de imágenes acústicas: no oye voces, sólo recibe sentidos, sentidos plenos, acabados, que no hacen cadena..

Eso no requiere ninguna explicación, es así y él lo sabe. Y si me lo dice a mí es para transmitirme un saber que para él es evidencia.

Por eso no parece posible el análisis, no hay ningún saber analítico (ni médico) posible. Él es quien sabe, y lo que sabe lo aplasta, lo borra como sujeto, sólo resta de él eso que sabe y que le viene del Otro.

José va a dar de baja a su coche. En Tráfico ponen un sello a los documentos que él ha llevado. El sello dice: “FUERA DE CIRCULACIÓN”, y ese significante viene al lugar de una respuesta respecto de su identidad. Es él quien está “fuera de circulación” y José se dirige al Hospital a solicitar su ingreso.

¿Qué hacer entonces? ¿Estimular lo imaginario? ¿Ayudarlo a encontrar un objeto imaginario de su elección al que anudar su libido?. Puede ser, pero no es siempre posible. Puede ocurrir como con Nicolás, que capte aquello que el neurótico no “ve”: que no vale la pena anudarse a un objeto, siempre “hay otros”.

Otras elaboraciones han apuntado en sentido contrario. Puesto que en las psicosis hay un déficit simbólico, habría que apuntalar lo simbólico, hacer del análisis o de la Institución una prótesis simbólica.

Él ya ha buscado (luego de la muerte de su padre, no lo olvidemos) una prótesis simbólica en la Secta. La Secta se ha presentado así en el lugar del padre, en un lugar no inscripto, y lo ha convocado a él a ese lugar al encargarle la construcción de un templo, contribuyendo aldesencadenamiento de la psicosis.

¿No nos ocurriría lo mismo si nos ofreciéramos como prótesis simbólica?.

Y, sin embargo, muchas veces la Institución funciona como prótesis que calma los trastornos imaginarios. Aplacamiento que puede durar toda la vida. Una vida muy pobre subjetivamente, pero muchos psicóticos se acomodan muy bien a la condición de objetos: objetos de la madre, objetos de la psiquiatría, objetos de la Institución, objetos, ¿por qué no?, del psicoanálisis .

A condición, claro, de que permanezca la prótesis institucional: Muchas veces, al abandonar, por cualquier razón, la Institución, se produce un nuevo desencadenamiento.

Recuerdo en particular un caso, de hace ya bastantes años. Se trata de una paciente, que atendía en consultas externas. Al anunciarle que yo iba a dejar mi trabajo en el Hospital (esto fue en la Argentina) la paciente me pide continuar su terapia en mi consulta, a lo que accedo.

En la entrevista siguiente, aún en el Hospital, comienza a interrogarme por cómo es mi consulta. En una serie de preguntas, hay una que destaca:

-“¿Hay otra gente en su consulta? ¿Hay sala de espera?”.

Cometí el error de interpretarlo en relación a su temor a quedar encerrada en una relación dual conmigo.

Al otro día, la paciente me llama y me dice muy angustiada:

�

-”Dra., quiero acostarme con usted”.

Ésa es su respuesta a mi interpretación. Una precipitación, una confusión entre Sujeto y otro (con minúsculas) por eliminación del Otro (con mayúsculas). Una colisión imaginaria, por falta de mediación simbólica.

Lo que falla allí no es la transferencia, es el Inconsciente.

Creo que a este error me llevó mi deseo, que es, paradójicamente, el mismo deseo que me llevó a ser analista: deseo de saber sobre el deseo, deseo de apertura del Inconsciente

La pregunta esencial para todo sujeto es: ¿Quién soy yo?. Mi palabra no interrogó el Inconsciente de esta paciente, sino que fue respuesta que se articuló en el lugar de una pregunta imposible de formular.

Nuestro saber de analistas puede ser escuchado por el psicótico como certeza que se hace respuesta, con el riesgo de que el análisis mismo se vuelva lugar de repetición de su relación delirante con el Otro.

Piera Aulagnier cita un caso muy interesante de un sujeto psicótico. El núcleo del delirio es muy similar al de Schreber: Dios quiere femineizarlo.

A poco de comenzar su análisis, rechaza su delirio. El discurso analítico le ha enseñado que no era Dios quien quería hacerlo mujer. Eso ha sido un error. Ahora sabe que no es Dios sino su madre quien sostiene ese deseo.

El delirio cambia de lenguaje, pero se mantiene igual a sí mismo.

Nicolás me hace regalos, me trae objetos, significativos para él, y roba objetos, indiferentes para mí, de mi consulta. Busca en los objetos una concreción del amor, articula el amor con el goce del Otro, representado por su analista. Busco una instancia tercera, que se interponga en la colisión imaginaria. Lo derivo a otro psiquiatra para que lo medique.

Hacerse objeto de la transferencia psicótica tiene sus riesgos, no podemos recurrir a la interpretacíon para cortar la transferencia, lo único que podemos hacer es soportarla… Pero esto nos puede conducir a un impasse

Nicolás saldrá del impasse, interponiendo allí, entre él y su analista, una mediación imaginaria: una mujer que lleva mi nombre.

Él mismo se construye un camino que conduce (son sus palabras):

“De la madre a la mujer, de la mujer a las mujeres”.

Ahora el “hay tantas mujeres en el mundo” puede adquirir un nuevo sentido: no el de la caída, el de la desvalorización del objeto; sino “hay otras mujeres” que no son ni mi madre, ni mi analista, construyendo así un esbozo de objeto o, al menos, un lugar para albergarlo.

Otro riesgo en el trabajo con psicóticos, es la erotomanía, sólo aparentemente opuesta al “delirio de amor”. Ambos responden a la pregunta por el goce del Otro. Uno no puede preguntarse: “¿Quién soy yo?” sin preguntarse “¿Qué es el Otro para mí?” (pregunta a la que responde el amor delirante) y “¿Quién soy yo para el otro?” (pregunta a la que responde la erotomanía). Expondré un momento erotómano en un análisis:

José construye un delirio en el que estoy celosa de la enfermera, celos de los que él es el motivo. Me acusa de “celotípica” (acusación que la madre ya le había formulado al padre). Se pregunta qué quiero yo de él, de quien nadie parece esperar nada, acomodado como está en su lugar de “loco simpático”. La única respuesta que encuentra es el amor.

Pero no respondo a su llamada de amor, ni la rechazo; no acudo al encuentro que su acusación de “celosa” me propone. Le pido que dé cuenta de ello, que añada significaciones. Se hace cargo entonces del lugar del que proviene esta llamada, de que es él quien espera algo de mí. La placa gira de “me ama” a “la amo”. Entonces me pide un beso. Demanda de amor a la que respondo señalándole que éste es mi trabajo.

�

La ecuación es sencilla: si es mi trabajo, lo que quiero es dinero. En la próxima sesión reitera su pedido al mismo tiempo que extiende un billete sobre la mesa. Le señalo que es la Comunidad de Madrid la que paga por mi trabajo.

José se ofrece al Otro como objeto, en un lugar que espera sea más tolerable para sí mismo, en la medida en que un analista suele ser una encarnación más benigna del Otro que una madre cocodrilo que todo lo devora.

Es sólo al no poder localizar en su analista un deseo que lo aloje como objeto, que un trabajo se hace posible.

El deseo del analista indica un lugar en el que espera que emerja un sujeto, lugar que el sujeto psicótico nunca encontró en el campo del Otro.

Si no podemos esperar que se abra una puerta de una casa que no existe, quizás podamos dejarnos usar, soportar la transferencia, dejarnos trabajar por ella, estar ahí, para que ahí el psicótico encuentre un lugar desde el cual reconstruirse. No huir de la transferencia imaginaria con que el psicótico nos invade, no huir ni dejarnos fijar en ella.

Esos movimientos transferenciales del psicótico en relación a su analista, que lo inclinan ora del lado de la erotomanía, ora del lado del delirio de amor, no son más que intentos de ser objetos de amor del Otro (lo que debe ser bastante mejor que ser objetos de la voluntad destructora, “insensata” del Otro).

Pero esta misma voluntad de ser objeto de nuestro amor, objeto de nuestro deseo, nos señala que esta allí la transferencia. Transferencia que, si somos capaces de soportar, quizás permita anudar algo de su “extravío”, de aquello que no tiene palabras para decirse porque no tiene inscripción en el Inconsciente.

Lo que vale para el amor, vale para el odio. A veces el sólo soportar la transferencia homicida de un paciente paranoico le permite detener ahí algo de su locura (eso sí, es preferible que sea con un guardia forzudo en la puerta. Otra ventaja del CSM respecto al consultorio).

Como el psicótico no puede demandarnos un saber sobre un objeto que no ha constituido en cuanto objeto de deseo, en su llamada se nos ofrece como el objeto que nos falta a nosotros, a quienes, en tanto neuróticos, sí nos falta el objeto.

Entonces, ¿cómo responder?.

En principio sabemos que, en cuanto analistas, nunca debemos responder desde el lugar en el que somos interpelados.

�

José ha subdividido los seres humanos en cuatro clases que no debemos confundir con clases económico-sociales:

1) LOS PIJOS: Personajes que José no cualifica, pero por los que no parece sentir ninguna simpatía.

2) LOS YUPPIES: Adictos al trabajo, que se han dejado seducir por la “engañifa” del prestigio social.

3) LOS PARIAS: Seres despreciados por los otros (pijos y yuppies), desechos de los otros.

4) LOS MACARRAS: (Grupo en que se inscribe el propio José) . Son aquellos que hacen circular la energía que en los otros está estancada, ayudando de esta manera a todos, en particular a los PARIAS.

Él se inscribe como macarra, para no ser paria, objeto de desecho del Otro. A mí, en principio, me ubica como Yuppie. Poco después, ya no soy yuppie, sino una paria, luego seré una macarra, como él: “Los dos somos iguales”. Pero no, parece que no siempre respondo como macarra.

“Tía, tú sí que eres extraña. A veces eres Yuppie, otras macarra. NO TE PUEDO UBICAR. USAS MUCHOS VELOS”.

Y va a intentar ubicarme en otro eje, no sincrónico sino diacrónico: el eje de las reencarnaciones.

Intento no confirmar ni desconfirmar el delirio, no adherirme a las significaciones que me ofrece, ni oponerme a ellas. Ofrecer mi lugar como un espacio vacío: vacío de saber, vacío de poder, vacío de cualquier deseo en relación a él.

Intento empujarlo a decirse como sujeto, a dar explicaciones de lo que le pasa. Lo invito a que me diga algo de un saber que él tiene. Y, si no lo tiene, que se lo invente.

Esto no me excluye de ciertas responsabilidades. No puedo evitar tomar decisiones en ciertos momentos. Actuar como psiquiatra a veces es la responsabilidad que he aceptado, al aceptar en análisis a un psicótico. Si un sujeto no tiene recursos para protegerse de los fenómenos que lo invaden, me siento en la obligación de proveerlo de otros recursos, otras mediaciones: la de la medicación, la del ingreso, la de la intervención con la familia o el entorno.

No siempre es posible conjugar ambos discursos. A veces, el indicar un ingreso o una medicación, nos ubica en el lugar del Amo. En esos casos creo que se necesitan dos, uno que haga las veces de psiquiatra, otro de analista que conserve su lugar vacío de deseo.

Deseo del analista que habita un lugar vacío. Eso lo sabemos… Pero, ¿qué deseo? ¿Qué deseo nos lleva a hacer de “secretarios”, de “testigos”, de “semejantes” o, por qué no, de “basureros”?.

Deseo de que el psicótico, por medio de su trabajo, se invente un lugar, se invente un saber, que le permitan hacer lazo social. Que con su delirio haga algo, que invente algo. Que viva con su delirio, como nosotros intentamos vivir con nuestro Inconsciente, y no para su delirio, como el neurótico vive para su Inconsciente. Que no sea un autómata del Significante, que viva dentro de un lazo social que no agota la vida, pero que es imprescindible para que ésta sea posible.

Para esto es necesario que el psicótico consienta a la experiencia que le proponemos.

Para concluir quería referirme a ciertos términos que he utilizado un poco “alegremente” en esta exposición:

Si el psicótico no es Sujeto, ni puede serlo, porque no es sujeto de deseo, no está barrado; deberemos inventar otra escritura para designar su subjetividad y no reducirlo al lugar de objeto. Como dice Lacán en el Sem. III “en tanto habla al otro… existe como sujeto”. (¡Y cómo hablan al otro! ¡Con qué ironía!).

Si no hay Inconsciente en la psicosis, al menos si lo pensamos como el Inconsciente neurótico; sí algo hay ahí, algo que Freud llamó “Inconsciente a cielo abierto”, algo que permite al psicótico soñar. Si a eso, según nuestro modelo, no podemos llamarlo Inconsciente, tendremos que inventarle un Significante a ese “Inconsciente”.

Si no hay Fantasma en la psicosis, (al menos si aceptamos que el fantasma es respuesta subjetiva al deseo del Otro), sí hay algo allí que se parece a un fantasma: una serie de fantasías con las que el psicótico intenta arreglárselas con “lo que hay”. Y , en algunos casos, podremos ayudarlo, como agentes simbólicos, a que realice una construcción fantasmática que le permita cierto lazo social.

Si no hay transferencia simbólica en la psicosis, sí hay algo que permite nuestro trabajo y a lo que, de algún modo, tendremos que nombrar.

Respecto de los pacientes que han contribuido a esta presentación, no diré que están estabilizados, pero sí que José ha abandonado su rigidez corporal, estudia inglés y va retomando poco a poco cierto lazo social.

Mientras me cuenta su delirio, se lo inventa para contármelo:

-“Tía” -me dice- “¿Tengo que explicártelo todo?”.

Sí, y mientras me lo explica, sistematiza un delirio y, en él, se inventa un mundo que él pueda habitar. Se construye así una historia de re-encarnaciones y, a la vez, re-crea una historia infantil.

Es mi ignorancia, porque yo sí estoy tachada, barrada, lo que me permite ubicar, en el lugar del analista, una demanda de trabajo que incita a ese psicótico a la producción.

En cuanto a Nicolás, continúa intentando construirse un objeto mujer para su uso.

Por mi parte, lo único que he hecho ha sido incitarlos a trabajar. Suyos serán los frutos de ese trabajo. ¿Qué pasará más adelante?. No lo sé.

Marina Averbach y Luis Teszkiewicz

PRESENTADO EN LES ÉTATS GENERAUX DE LA PSICANALYS� - UNIVERSIDAD DE LA SORBONA – PARÍS – 2.000

PULICADO EN “ACHERONTA Nº 8″, REVISTA DE PSICOANÁLISIS. http://www.acheronta.org/

Otros artículos relacionados en : Para Profesionales, Psicología - Psicoterapias - Psicoanálisis