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14 – Trastornos de la Personalidad

/14 - Trastornos de la Personalidad

LA PSICOTERAPIA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

diciembre 13th, 2013|

La personalidad o carácter de una persona está determinada en parte por la dotación con que ha venido al mundo, pero fundamentalmente por sus identificaciones o contra-identificaciones realizadas en edades muy tempranas sobre su percepción de las personas significativas de su entorno, fundamentalmente los padres.

De allí resulta un Yo no unificado ni sintético sino, como sostenía Freud, un Yo caracterizado por la dispersión  y fragmentación. De esto se deduce lo que se experimenta en la práctica: el Yo, lejos de manifestar unificación y síntesis, está fragmentado, dividido y, a la vez, multiplicado, expuesto a la compulsión a la repetición que se manifiesta en la repetición de conductas que ya nos han perjudicado con anterioridad, por ejemplo: eligiendo parejas de ciertas características poco favorables para el sujeto.

Esto tiene su incidencia clínica. Muchas psicoterapias actuales buscan corregir los “errores” de apreciación de un yo consciente, pero olvidan o minusvaloran lo que hay de inconsciente en el Yo y lo impulsa a repetir una y otra vez las mismas conductas más allá de su voluntad consciente.

Esto es singularmente manifiesto en los tratamientos de los llamados TLP, Trastornos Límites de la Personalidad, borders o “fronterizos” y, en general, en los llamados “trastornos de la personalidad”. Son trastornos en los que el sujeto ha perdido todo control sobre sus pensamientos y sus actos, y no encuentra ninguna estabilización posible, al contrario, es víctima de sus impulsos.

En su libro “Trastornos graves de la personalidad”, Kernberg (1985. pág 68), expresa que”… estoy utilizando el término “trastornos de la personalidad” para referirme a constelaciones de rasgos del carácter  anormales o patológicos de intensidad suficiente para implicar una perturbación significativa en el funcionamiento intra-psíquico, interpersonal o ambos…”

Ninguna psicoterapia puede desconocer sus propios principio teóricos. No existe teoría sin clínica ni clínica sin teoría, esta es la primera enseñanza de cualquier psicoterapia y que no debe ser nunca olvidada.

La psicoterapia en los trastornos de personalidad debe atravesar un proceso de desidentificación, porque hay identificaciones patológicas muy arraigadas que el sujeto suele considerar como parte de su personalidad aunque no lo sean.

En este sentido los manuales clasificatorios, como el DSM IV-R o el ICE 10, pueden resultar contraproducentes, porque identifican ciertos síntomas y ciertos rasgos de la persona con su supuesta personalidad, lo que las hace sentir que estos síntomas y rasgos no son transformables, algo que no puede asegurarse. Las clasificaciones actuales de los trastornos de personalidad “límite”, “obsesivo – compulsiva”, “histriónica”, etc., anticipan un diagnóstico que aparece como la causa de sufrimiento del paciente y obtura la creatividad del proceso psicoterapéutico. Se remplaza al sujeto individual por una clasificación diagnóstica ignorando la subjetividad de la persona y la función liberadora de la palabra en una psicoterapia dinámica.

Si hay algo que pueda llegar a justificar los diagnósticos de trastorno de la personalidad como diferenciados del resto de los diagnósticos es que en aquellos se ve afectada la totalidad de la vida del sujeto. Los síntomas, en cambio, se presentan para el propio sujeto como parciales, localizados y extraños.

Los síntomas psicológicos son manifestaciones de aquello que ha sido reprimido, es decir, imposibilitado su acceso a la conciencia, y retorna desde lo reprimido como síntoma.

Los trastornos de personalidad se presentan como estereotipias, comportamientos infantiles, inconscientes en su origen también, pero a los que el sujeto se haya tan arraigado que confunde con su propia esencia, es decir: con su subjetividad.

Se trata de repeticiones compulsivas, de una inercia psíquica que hace que para el sujeto sean identificables con su persona y que, por lo tanto, no pueda renunciar a ellas.

Estas compulsiones que determinan sus actos dificultan sus relaciones consigo mismos y con los otros.

Así nos encontramos, por ejemplo, con el trastorno de personalidad paranoide en el que el sujeto se somete a su propia auto-vigilancia y tiene la sensación de ser permanentemente observado, o con personas que viven torturadas y humilladas por sí mismas en los trastornos límites de la personalidad.

Ya Freud señala en  “La división de la personalidad psíquica”: “Allí donde se nos muestra una fractura, una grieta, puede existir normalmente una articulación. Cuando arrojamos al suelo un cristal se rompe, mas no caprichosamente, se rompe con arreglo a sus líneas de fractura, en pedazos cuya delimitación, aunque invisible, estaba predeterminada por la estructura del cristal. También los enfermos mentales son como estructuras agrietadas y rotas.”.

Así las vivencias de desamparo y desvalimiento pueden llegar a provocar una sensación de inconsistencia, y el cuestionamiento de toda identidad, todo amarre a la vida.

Por eso la propuesta terapéutica no debe centrarse en un reforzamiento del Yo, mediante consejos e indicaciones, como pretenden muchas psicoterapias, sino en la posibilidad de reintegrar en sí mismo el significado de sus compulsiones. No se trata de adaptar al paciente a una realidad idealizada, sino de que se adapte a sí mismo y encuentre un modo de funcionamiento que sea compatible con la realidad.

 

El terror de los diagnósticos

octubre 25th, 2013|

Un diagnóstico, pongamos como ejemplo el de Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), uno de los más frecuentes hoy en día, puede tranquilizar a un sujeto, porque le pone nombre a los problemas que tiene y les otorga una causa supuesta, una enfermedad.

Pero luego esa misma persona se pone a consultar por internet y encuentra comentarios de todo tipo, se siente identificado con muchos de ellos, se ve ante una enfermedad sin cura (eso es lo que dicen muchos comentarios y notas sobre el TLP) y lo inunda la angustia. Los efectos pueden ser devastadores.

No es esto lo que muestra nuestra experiencia clínica. Al contrario, en esa ya larga experiencia nos hemos encontrado con muchas personas distintas, también con muchos diagnósticos diferentes, y la mayoría de ellas, con un tratamiento adecuado y mucho trabajo por su parte, han progresado, evolucionado y desarrollado una vida que podemos llamar “normal” (palabra que no nos gusta porque implica una sujeción a la norma y nosotros trabajamos con personas, no con diagnósticos, personas que deben crear una solución personal y singular a los problemas que las aquejan).

Hay una diferencia significativa entre el ser y el tener. Muchas personas se presentan en nuestras consultas diciendo “Soy un TLP” o “Soy un TOC”, o “Soy un bipolar”, etc. Nadie es un TLP, nadie es un diagnóstico, sino una persona con determinados problemas que le han valido ese diagnóstico. La esencia de las personas no suele variar, pero las enfermedades, trastornos o diagnósticos sí pueden cambiar trabajando con ese fin.

TLP, ¿Un trastorno de por vida?

septiembre 29th, 2013|

Gracias a los medios de comunicación, cualquier persona interesada puede saber hoy que muchos diagnósticos, como las adicciones, las psicosis, los Trastornos Bipolares, pueden mejorar con el tratamiento pero que, al menos con los métodos de los que disponemos hasta el presente, no son trastornos curables, esto es, que quien los padece y sus familias tienen que aprender a convivir con el trastorno. Muchos pacientes diagnosticados de TLP se preguntan si ellos se encuentran en el mismo caso.

En realidad, en muchos casos de TLP y luego de un tiempo variable de tratamiento, nos vemos forzados a modificar la presunción diagnóstica, y no siempre porque ese diagnóstico haya sido erróneo. No es infrecuente que, una vez resueltos los síntomas más acuciantes y reducida la ansiedad que éstos conllevan, emerjan otros cuadros subyacentes, enmascarados hasta entonces por la tempestad sintomática. Circunstancia que se ve confirmada por el hecho de que el TLP es un trastorno de juventud, que suele mejorar con los años y que, en general, no se prolonga más allá de la 3ª o 4ª década de vida. Para mostrar lo que queremos decir recurriremos a un par de ejemplos clínicos.

Por razones de discreción no daremos nombres reales ni datos precisos, por lo que necesitaremos de la confianza del lector para aceptar nuestras conclusiones.

José tiene 24 años, no estudia ni trabaja y se pasa el día viendo TV sumido en sus propias ensoñaciones. A los 15 años tuvo una crisis diagnosticada como psicosis tóxica por cannabis. Desde entonces ha padecido sentimientos de vacío e insatisfacción de los que pretende escapar imaginando planes irrealizables, que ni siquiera se esfuerza por llevar a la práctica. Reacciona a la frustración con consumo excesivo de diversas drogas, estallidos emocionales, arranques de ira extrema y conductas violentas que, en forma cíclica, provocan intervenciones policiales e ingresos psiquiátricos.

Cuando se calma recibe el alta y el ciclo recomienza. Los padres atribuyen la mayor parte de las dificultades de José al consumo de drogas, por lo que ha sido sometido a distintos tratamientos de desintoxicación sin ningún resultado. Sus síntomas coinciden con los del TLP: relaciones personales inestables, impulsividad, inestabilidad afectiva, respuesta agresiva a la frustración, ira inapropiada, trastornos de identidad, sentimientos crónicos de vacío, incapacidad de planificación. Todas las terapias intentadas hasta el momento han sido infructuosas y ésta tampoco parece ser muy prometedora, ya que él no parece dispuesto a colaborar, sólo viene forzado por los padres que, naturalmente, están desesperados. José se considera diferente, pero no enfermo, “los enfermos son mis padres, que no me dejan vivir mi vida”. La culpa de su falta de logros es siempre de los otros, preferentemente de sus padres.

Ciertas características de su personalidad (verborrea, aceleración del habla, expresión mediante metáforas no siempre comprensibles para el interlocutor, megalomanía) nos llevan a modificar su medicación, recurriendo al Litio, un estabilizante del estado del ánimo especialmente indicado en los Trastornos Bipolares. Al mismo tiempo, en una entrevista familiar se establece un acuerdo: José volverá a vivir con sus padres, éstos no lo ingresarán ni forzarán a un tratamiento hospitalario de desintoxicación que él rechaza y dejarán de presionarlo durante un tiempo con el estudio o el trabajo para dar un espacio a su terapia y a que él mismo se haga responsable de su situación., a cambio José se compromete a intentar facilitar la convivencia, cumplir ciertas normas mínimas, dejar de consumir drogas y someterse a controles toxicológicos regulares para demostrar que cumple con su parte del acuerdo (algo a lo que se había negado hasta el momento).

El cambio es espectacular. José se muestra menos agresivo y con un humor más estable. Aumenta su capacidad reflexiva, reconoce la irrealidad de sus fantasías y la carencia de todo plan para llevarlas a cabo, toma conciencia de que ha vivido en una nube, empieza a buscar una formación profesional que se adecue tanto a sus preferencias como a la realidad. Claro que esta toma de consciencia no es sin sufrimiento: emergen una angustia, tristeza y sentimientos de culpa que hasta el momento no se habían manifestado.

María, 38 años, tiene una larga trayectoria como paciente psiquiátrica y psicoterapéutica, en algunos casos con profesionales reconocidos y de probada capacidad. Ha sido diagnosticada ya hace años como TLP y es así como se presenta. Y efectivamente cumple, y hasta en exceso, los criterios diagnósticos del DSM (7 sobre 5 requeridos):

1º- Relaciones personales inestables con alternancia de idealización y desvalorización.
2º- Impulsividad.
3º- Inestabilidad afectiva con alternancia de alegría, tristeza e irritabilidad.
4º- Ira inapropiada que da lugar a frecuentes discusiones y peleas.
5º- Trastornos de identidad con errónea percepción de sí misma y sus deseos.
6º- Sentimiento crónico de vacío.
7º- Esfuerzos por evitarlo, tan titánicos como ineficaces.).

Su trastorno es diagnosticable como TLP también según los criterios del IEC (6 sobre 3 requeridos para el diagnóstico):

  • 1-Impulsividad.
  • 2-Ánimo inestable.
  • 3-Incapacidad de planificación.
  • 4-Respuesta agresiva, o auto agresiva, a la frustración.
  • 5-Alteración de la imagen de sí misma y sus deseos.
  • 6-Relaciones tan intensas como inestables)

Su síntoma más manifiesto o, al menos, el que ella misma nos ofrece como tal, es la impulsividad y promiscuidad sexual, por las que ella se califica de zorra y otros epítetos igualmente denigratorios. Lo primero que le señalamos es que la consulta no es un confesionario y que no vamos a juzgar moralmente su conducta sexual.

Emerge entonces el carácter compulsivo e insatisfactorio de su vida sexual: no busca en ella amor (o lo busca mal, ya que no lo obtiene) ni placer; se entrega a hombres que la denigran más por impulso que por deseo; puede alcanzar el orgasmo, pero una vez concluida la relación la invaden sentimientos de culpa, vacío y angustia.

Decidimos entonces atender al carácter patológico, sintomático, de una sexualidad que, más allá de su intensidad o frecuencia, la hace infeliz, sin ninguna intención moralizante. Y le pedimos que ella haga lo mismo, y que deje de usar palabras feas para referirse a sí misma. En un tiempo relativamente breve aprende a no responder siempre al deseo del otro, a decir “no” cuando cree que la relación no le resultará satisfactoria, que no la hará más feliz, sobre todo con hombres que no la respeten, que no la reconozcan en su integridad de ser humano. El no responder a su expectativa de condena moral la ayuda a interrumpir un cortocircuito de acting-out y autocastigo (sentimiento de culpa) que conduce fatalmente a un nuevo acting y una nueva culpa, relanzando el ciclo.

Restringida su actividad sexual, no por razones morales sino porque uno debe intentar evitar aquello que no le hace bien, revalorizada por sí misma, María comienza a cuestionar su idealización ambivalente del macho ibérico y su terapia se abre a otros problemas: tendencia al acting, intensa ambivalencia afectiva, reivindicación de una compensación por las injusticias padecidas en la infancia. Deja entonces de cumplir el mínimo de criterios diagnósticos requeridos por el canon y emerge un Trastorno de Personalidad Histriónica, oculto hasta entonces por síntomas más tempestuosos.

Personalmente creo que aún cuando cumplía los criterios diagnósticos del TLP cumplía también con los de un diagnóstico muy anterior de la psiquiatría clásica (tan olvidada y tan útil muchas veces): el de Neurosis Histérica, que parece gozar de peor prensa entre pacientes y familiares que el supuestamente más grave TLP, porque suelen confundir la histeria con la manipulación o con un insulto.

Si el diagnóstico de TLP sirvió en su momento a María para nombrar su malestar y dejar de sentirse un bicho raro, la puesta en cuestión de ese mismo diagnóstico le ha permitido dejar de verse a sí misma como un caso, como una enferma, para comenzar a considerarse como una persona con dificultades psicológicas, primer paso para hacerse responsable de su actitud en la vida y los problemas que esta actitud le produce. Continuamos el tratamiento con antidepresivos y psicoterapia dinámica.

La psicoterapia no es un jardín de rosas ni obra milagros. José y María continúan luchando en sus terapias y sus vidas con sus trastornos, sus síntomas, sus problemas y, de vez en cuando, sufren una recaída. Pero las situaciones han perdido parte de su dramatismo, y esto porque empiezan a vislumbrar que sus trastornos no son una condena a perpetuidad y comienzan a intuir una salida. También para la familia de José ha disminuido la angustia. A la familia de María le resulta más difícil reconocer los progresos logrados por ella, permanecen atados a una imagen ya formada; puede que con el tiempo lleguen a acompañarla, o puede que tenga que seguir sola en este camino. El tiempo lo dirá.

Cada vez llegan más casos a las consultas con síntomas que, en principio, coinciden con el TLP. Creo que como consecuencia de la realidad en que vivimos, con una creciente exigencia de adaptabilidad individual que pone a prueba permanentemente nuestros recursos internos, cada vez llegarán más.

En el cuaderno informativo de ACAI-TPL se los caracteriza, entre otras cosas, por ser “personas, en su mayoría jóvenes, que sufren de una especie de caos personal, que a veces les lleva a poner en peligro su vida”. “Intentan combatir su angustia y el miedo que la conciencia de esta situación les produce, aferrándose en una relación “quasi-simbólica” con cualquier persona, grupo, sectas y también con la droga, el sexo, el juego, etc.”. “Los que se “enganchan” a las drogas van a parar a centros de toxicómanos, pero “en voz baja” le confiesan al terapeuta que toman la droga para intentar evadirse de su angustia y de su caos personal”. ¿Pero no es esto lo que les ocurre a todos o casi todos los jóvenes que se enganchan a las drogas? ¿Las drogas y el alcohol no son siempre un intento fallido de automedicación? , ¿la necesidad de disponer siempre al alcance de la mano de un objeto para evadirse de la angustia? Esta constatación clínica ha llevado a ciertos psiquiatras de la Ego Psicology americana a postular que todo drogadicto es un borderline (trastorno límite). Es más, la excelente descripción de ACAI-TLP que podéis encontrar en su web ¿no describe a un cada vez más amplio sector de la juventud occidental y, como consecuencia de la globalización, mundial?

Como dice Foucault, cada época histórica ha desarrollado sus propias patologías mentales. ¿No será el TLP, y en general los trastornos narcisistas, por complejas causas sociales y psicológicas, un mal característico del tiempo que nos toca vivir? No quiero con esto negar, todo lo contrario, la existencia de patologías individuales y diagnósticos que permiten agruparlos y orientarnos, a condición de que estos diagnósticos no sean compartimentos estancos en los que encerrar a nuestros pacientes y que estemos siempre abiertos a los cambios que se produzcan a lo largo del tratamiento.

Los diagnósticos no son verdades absolutas sino herramientas útiles para nuestro trabajo. Consecuentemente, la categoría por la que debemos evaluarlos es la de su utilidad. ¿Para qué sirve un diagnóstico o una presunción diagnóstica? Para guiarnos a los profesionales en la elección de la medicación más apropiada y en la dirección de la cura terapéutica.

Pero el TLP, a diferencia del trastorno bipolar por ejemplo, carece, al menos por el momento, de una medicación específica (antidepresivos, ansiolíticos, estabilizantes del estado de ánimo e incluso ciertos antipsicóticos pueden usarse dependiendo de los síntomas).

También se han propuesto diversas técnicas psicoterapéuticas específicas para estos trastornos pero, como dice el psiquiatra y psicoanalista norteamericano Harold Searles, que fue el primero en proponer, (en 1965) una terapia específica para los TLP, otros paciente que padecen diferentes trastornos también podrían beneficiarse de estas técnicas. ¿Para qué les sirve a los paciente y a sus familias? Para poder nombrar lo que les sucede, para encontrar una causa que ordene la situación; para reducir la culpabilización del sujeto, designado ahora como enfermo, padeciendo de una enfermedad reconocida por la ciencia; para reconocerlo como víctima de un trastorno mental y no simple victimario de la familia, su pareja, sus amigos; para generar la expectativa de, una vez hallada la enfermedad, encontrar también su cura.

Pero también puede producir efectos no deseados: des responsabilizar al sujeto, que ya no se siente responsable de sus actos porque el responsable es el trastorno; encerrar al enfermo en su enfermedad, desconociendo así sus pensamientos, preferencias, deseos, reivindicaciones, que dejan de ser los suyos para ser considerados efectos de su enfermedad.

El diagnóstico que nos ocupa puede tener también otra utilidad, que podríamos llamar institucional: para reunir a pacientes y familias y reclamar en forma conjunta al Estado recursos prometidos por la Reforma Psiquiátrica pero de los que aún hoy carecemos: Terapias de Grupo, Hospitales de Día, Alojamientos para cuando en una situación de crisis se hace necesario separar temporalmente al paciente y su familia, Unidades específicas de Ingresos Breves que no los fuercen a compartir esos ingresos con pacientes psicóticos, algo que puede resultar contraproducente dada la labilidad sintomática de los TLP. De hecho, ya el parlamento de Andalucía está elaborando un proyecto de ley para TLP que puede llegar a ser de utilidad.

Conclusiones:

Muchos pacientes llegan a la consulta ya diagnosticados, o auto diagnosticados, como TLP. La mayoría, no todos, son casos graves por el grave sufrimiento que padece el paciente y el que provoca en su familia; pero suelen ser muy diferentes entre sí.

En muchos casos, aunque no siempre, éste diagnóstico es correcto. Pero no todos los diagnósticos son compartimentos estancos y definitivos. Los TLP, con el tiempo y un tratamiento adecuado, pueden remitir, reduciendo el sufrimiento y dando lugar a la emergencia de otro trastorno subyacente.

Por otro lado, psiquiatras y psicoterapeutas no atendemos casos, ni enfermedades, ni trastornos, sino seres humanos particulares, complejos, no reductibles a ningún diagnóstico. Todo caso es extraordinario porque todo sujeto es único, irrepetible. Pretendemos escuchar a esta persona, ese ser humano concreto, su malestar, partiendo de la premisa de que es un caso excepcional porque es un individuo particular, al que no podremos abarcar con ningún diagnóstico, por más categorías diagnósticas que creemos.

 

El TLP y sus síntomas

abril 5th, 2013|

El TLP o Trastorno Límite de la Personalidad es un diagnóstico cada vez más frecuente y en el que, como en un cajón de sastre, se encuentra de todo. Dado lo inespecífico de los síntomas diagnósticos, muchas veces se diagnostica como TLP a cualquier persona con síntomas agudos de inestabilidad emocional. Son muchos más los síntomas que diferencian a estas personas entre sí que los 5 síntomas que se han requerido para diagnosticarlos. Y, aun así, se insiste en la creación de modelos terapéuticos supuestamente específicos para esta patología en lugar de realizar un tratamiento personalizado para cada persona, en función de sus síntomas, necesidades y demandas.

El problema deriva de una débil elaboración teórica sobre los llamados Trastorno de Personalidad y su remplazo por unos escasos criterios diagnósticos estadísticos.

No existen herramientas diagnósticas fiables y los psico-diagnósticos al uso hacen que, en general, una persona tenga un número variable de trastornos y el psico-diagnosticador tenga que elegir entre adjudicarle, más o menos arbitrariamente, uno de los diagnósticos, realizar varios diagnósticos amparados en una supuesta comorbilidad, o diagnosticar un Trastorno de Personalidad no Especificado.

Los manuales diagnósticos oficiales, DSM IV-R y CIE 10, unifican criterios diagnósticos y lingüísticos pero, en particular en los Trastornos de Personalidad, el costo es elevado: se produce un solapamiento sintomático de los diferentes TP y un reduccionismo de la gran variedad sintomática que presentan estas personas.

Tampoco hay acuerdo sobre si la génesis del trastorno es biológica o psicológica. Pero este debate, sin negarle su importancia, no afecta al hecho de que sí parezca haber acuerdo en que el tratamiento adecuado es el psicoterapéutico, con o sin el apoyo de medicación.

El DSM IV-TR incluye 9 criterios diagnósticos, la mayoría más psicosociales que biológicos, y requiere el cumplimiento de al menos 5 para realizar el diagnóstico:

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad (es decir, una gran dificultad en las relaciones con los otros y consigo mismo), y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1. esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
2. un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
4. impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).
5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.
6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas o, rara vez, unos días)
7. sentimientos crónicos de vacío.
8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Pero esta lista está lejos de ser exhaustiva. Cuando nos encontramos frente a una persona diagnosticada de TLP nos encontramos con un desborde de sentimientos ante el que el listado del DSM empalidece. Estos otros síntomas también deben estar incluidos en la dirección de la cura, porque son la causa de las dificultades en las relaciones con los otros y consigo mismos, los sentimientos de abandono, la baja autoestima, el frecuente abandono de los tratamientos, etc.

Entre estos síntomas que se presentan frecuentemente podemos incluir:

1 – La negación de su propia responsabilidad en sus actos y vivencias.

2 – La proyección sobre otros de la responsabilidad sobre sus actos y su enfermedad.

3 – Los sentimientos intensos de culpabilidad, aunque pueda parecer contradictorio con los síntomas citados antes.

4 – Un sentimiento de vacío

5 – Decisiones perjudiciales para sí mismos en la elección de amigos, formas de ocio, etc.

6 – La dificultad para escuchar a otros, incluido su terapeuta.

7 – La herida narcisista, es decir, su extrema sensibilidad ante cualquier crítica dirigida a su persona, como mecanismo de defensa.

8 – La somatización, es decir, síntomas corporales que aparecen como manifestación de un malestar psíquico en ocasiones inconsciente.

9 – Las discusiones frecuentes e intensas por temas que, luego, ellos mismos consideran sin mayor importancia.

10 – La demanda al otro de especiales atenciones y cuidados. Eso los lleva a considerar a los otros extremadamente buenos o malos de acuerdo a que acepten o rechacen esta demanda. Lo que produce la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación ya mencionada.

11 – Una gran capacidad de seducción y simpatía que, cuando sienten que no es correspondida, produce intensos sentimientos de ira.

12 – Dificultad para encarar proyectos a largo plazo, ya sea en un trabajo, en el estudio o en una pareja.

13 – Victimismo, no sentirse comprendidos.

14 – Objetivos fantasiosos e ideales, lo que los lleva a frustrarse fácilmente cuando las cosas no salen como desean. Esto hace necesario en sus terapias fijarse objetivos realizables a corto plazo porque, de lo contario, se corre el riesgo de que las abandonen.

Un alivio en la intensidad de algunos de estos síntomas favorece la adherencia a la terapia y el poder afrontar los síntomas más resistentes a más largo plazo.

Por eso no se trata de adoptar un modelo de terapia cerrado sobre las categorías diagnósticas, sino una terapia abierta, centrada en las dificultades concretas de cada persona, con una escucha atenta de lo que cada persona tenga que decir, con el objetivo de producir  efectos terapéuticos rápidos que abran el camino a objetivos a más largo plazo.

¿QUÉ ES EL TLP (TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD)?

febrero 4th, 2013|

¿Qué es un Trastorno de la Personalidad?

Los dos manuales diagnósticos oficiales, CIE 10 y DSM IV-R, incluyen en los trastornos de la personalidad al llamado Trastorno límite de la personalidad. Por lo tanto, y antes que nada, debemos preguntarnos qué es un Trastorno de la Personalidad.

El CIE 10 dice lo siguiente: “Incluye trastornos graves del carácter constitutivo y de las tendencias comportamentales del individuo, que normalmente afectan a varios aspectos de la personalidad y que casi siempre se acompañan de alteraciones personales y sociales considerables. Los trastornos de la personalidad tienden a presentarse en la infancia y adolescencia y a persistir durante la edad adulta. Por ello es probable que un diagnóstico de trastorno de personalidad sea adecuado antes de los 16 ó 17 años.”

En términos más sencillos, podemos decir que se diagnostica un Trastorno de Personalidad cuando ciertos rasgos, que se consideran propios de la personalidad de ciertos sujetos, resultan perjudiciales para ellos mismos o para terceros.

No confundir el trastorno con la personalidad ni la personalidad con la persona.

Los manuales diagnósticos sólo consideran trastornos de la personalidad, no hacen ninguna mención a las personalidades cuando no están “trastornadas”, es decir, cuando no implican un sufrimiento intenso para la persona. Pero es evidente que parten de aceptar el concepto de personalidad.

¿Qué es la personalidad? “La personalidad puede sintetizarse como el conjunto de características o patrón de sentimientos, emociones y pensamientos ligados al comportamiento, es decir, los pensamientos, sentimientos, actitudes , hábitos y la conducta de cada individuo, que persiste a lo largo del tiempo frente a distintas situaciones distinguiendo a un individuo de cualquier otro haciéndolo diferente a los demás.”

Pero es manifiesto que, al agrupar las personalidades por tipos, hay una contradicción en su definición. Si hay clasificación de personalidades, no puede ser eso mismo lo que defina las individualidades, porque éstas son, obviamente, lo singular de cada persona y, por lo tanto, inclasificables.

Tanto las personalidades como los Trastornos de Personalidad agrupan a las personas por particularidades que les son comunes, pero olvidan así lo singular de cada sujeto humano, y es con lo singular con lo que debemos trabajar, por eso los tratamientos deben ser personalizados. Un medicamento o una técnica psicoterapéutica pueden servirle a una persona y no a otra, pese a que compartan el diagnóstico.

Y es que el hecho de coincidir en ciertos rasgos de personalidad o ciertos síntomas de trastornos no implica que dos personas sean idénticas. Cada persona es singular e irrepetible, y los que trabajamos en salud mental trabajamos antes que nada con personas, mucho más que con personalidades o trastornos.

¿Qué es un TLP (Trastorno Límite de la Personalidad)?

Es un conjunto de síntomas que, estadísticamente,  suelen presentarse asociados. Con esto queremos decir que no es propiamente una enfermedad, porque no se presupone una causa única común a todas las personas que lo padecen.

Además, fuera de los síntomas para realzar el diagnóstico, las personas que lo padecen pueden ser muy diferentes entre sí. El factor común más significativo es el gran sufrimiento que suelen padecer las personas diagnosticadas como TLP, sufrimiento que suele angustiar a los mismos profesionales que los atienden.

 Criterios Diagnósticos:

Tomaremos los criterios diagnósticos del DSM IV-R por ser los que más frecuentemente se encuentran en internet.

Criterios para el diagnóstico de
F60.3 Trastorno límite de la personalidad (301.83)

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1. esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
2. un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3. alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
4. impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).
5. comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.
6. inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)
7. Sentimientos crónicos de vacío.
8. ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

TLP, un diagnóstico en crecimiento:

La crisis de una sociedad incapaz de dotar de sentido a la vida de sus integrantes, la fragilidad creciente de los lazos sociales, la exigencia social de felicidad unida a la imposibilidad de alcanzarla, la necesidad de encontrar respuestas a angustiantes preguntas (¿por qué?, ¿por qué a mí?, ¿qué me pasa que todo me sale mal?), hacen que cada vez más personas se reconozcan en estos criterios diagnósticos. Y en muchos casos no se equivocan, cumplen con un número suficiente de criterios como para efectuar el diagnóstico.

.En conclusión

El TLP es un síndrome, no una enfermedad, ya que no presupone una causa común. Las personas que reciben este diagnóstico en particular son muy diferentes entre sí, por lo que requieren un tratamiento altamente personalizado, adecuado a sus padecimientos concretos. Por eso, cuando aceptamos en tratamiento a un paciente con este diagnóstico asumimos una grave responsabilidad: la de acoger en nuestra consulta a una persona que está sufriendo y que necesita un pronto alivio para sus síntomas más angustiantes. Pero el tratamiento no se reduce a este objetivo, sino que pretende remover de raíz el conjunto sintomático.

Nuestro criterio se resume en esta máxima: trabajamos con personas, no con trastornos, y con el objetivo de que esas personas sufran menos y disfruten más.

Esta concepción, el máximo respeto y la absoluta confidencialidad guían todas nuestras acciones en el tratamiento.

 

 

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN Y FOBIA SOCIAL

noviembre 28th, 2012|

Son vergonzosos, tímidos, solitarios y aislados. Puede parecer que esta soledad y aislamiento son su elección, pero ansían relaciones más extensas y más íntimas, y pueden fantasear con ellas. En realidad su aislamiento es una elección forzada por causas internas. Desean tener relaciones con otros y sufren profundamente por su soledad. El DSM IV-R (Manual diagnóstico de la Asociación de Psiquiatras Americanos), en forma similar al CIE 10 (Manual de la OMS), describe este trastorno, al igual que otros, desde el punto de vista de las conductas características de los sujetos que lo padecerían. 1 – Pueden rechazar trabajos o actividades educativas que requieran un importante contacto interpersonal por miedo a las críticas o la desaprobación. Pueden incluso declinar ofertas de promoción laboral, o desear hacerlo, por miedo a las críticas de sus compañeros. 2 – Tienen dificultades para hacer nuevos amigos por su inseguridad en ser aceptados y aprobados. 3 – Parten de la idea a priori de que los demás son críticos con ellos y los rechazan. Esto les dificulta participar de actividades grupales y relaciones de intimidad personal (aunque pueden tener amigos íntimos si tienen la seguridad de ser aceptados sin críticas, en cuyo caso pueden estar muy ligados y ser muy dependientes). Suelen tener dificultad para hablar de sí mismos por temor a ser ridiculizados o avergonzados. 4 – Puesto que están muy atentos a ello, detectan hasta la menor crítica o rechazo, aunque sólo se haya criticado una parcialidad y no a la persona en su conjunto. 5 – Se sienten fácilmente ofendidos. Son tímidos, callados e inhibidos por temor a la humillación o el rechazo. Reaccionan mal a las bromas que puedan sugerir ridículo o burla.  Les gustaría tener una participación activa en la vida social, pero no se fían, porque tienen una pobre opinión de sí mismos. 6 – Se sienten socialmente ineptos y personalmente poco interesantes. 7 – Suelen ser reacios a aceptar nuevas actividades por los problemas que puedan producirles. Todos estos sentimientos los llevan a desarrollar una vida restrictiva. Además, puede constituirse un círculo vicioso, por el que sus temores y tensión provoquen efectivamente burlas en otros, lo que no hace más que confirmar sus temores a posteriori. Las críticas pueden hacerlos sonrojarse o sentir intensos deseos de llorar. La mala imagen de sí mismos y la hipersensibilidad a las críticas y el rechazo limitan sus contactos interpersonales. Esto produce un relativo aislamiento y falta de apoyos en los momentos de crisis. Desean afecto y aceptación y pueden tener fantasías con relaciones idealizadas con otros. Los comportamientos evitativos también limitan sus logros laborales porque conspiran contra las posibilidades de promoción. Cuando logran superar esas inhibiciones para asistir a una entrevista laboral o a un encuentro social, lo hacen con grandes esfuerzos recurriendo a sus recursos contrafóbicos. Normalmente el trastorno de la personalidad por evitación está asociado a la fobia social, de la que es muy difícil diferenciarlo. Podemos considerarlos como conceptualizaciones alternativas de estados similares, según se ponga el acento en los sentimientos fóbicos o en las defensas evitativas. También suele presentarse asociado al trastorno de la personalidad por dependencia. Suelen haber sido niños vergonzosos, aislados y con temor a los extraños. Si bien la vergüenza es normal en la niñez, puede desembocar en una fobia social o en un trastorno de personalidad por evitación. Limitaciones de los manuales Al agrupar los trastornos por las conductas manifiestas muchas veces ignoran las singularidades subjetivas. Por ejemplo, no todas las personas con conductas evitativas tienen sentimientos de inferioridad. Es más, muchas de ellas pueden sentirse superiores en muchos sentidos, pero eso no evita sus sentimientos fóbicos ni sus conductas evitativas, por lo que la fobia no es tan fácilmente explicable. La idea preconcebida de ser rechazado por el Otro (todos o casi todos los otros) es en ocasiones inconscientes, accediendo sólo a la conciencia un intenso sentimiento de vergüenza y temor al rechazo. Las ideas fóbicas son el trastorno primario, y las conductas evitativas una defensa para evitar situaciones de exposición y riesgo de rechazo. Aunque estas ideas y conductas son comunes a muchas personas, los caminos por los que pueden haber llegado a ellas pueden ser diferentes y singulares en cada caso. Nunca debemos priorizar el trastorno respecto de la singularidad de cada persona. Porque sólo tratando a cada uno como un sujeto singular podremos acceder a sus propias e intransferibles circunstancias y conflictos. Es inútil intentar trasladar mecánicamente las experiencias con un sujeto en particular a todas las personas con problemas similares, en primer lugar porque similar no es igual y, además, porque los caminos hacia la cura son diferentes en cada caso. Tratamiento Como en todos los trastornos de la personalidad el tratamiento indicado es la psicoterapia, con o sin la ayuda de medicación para reducir la reacción en situaciones ansiógenas. Debemos ir más allá de las conductas a buscar las ideas, muchas veces inconscientes, que las motivan. ¿Qué acontecimientos biográficos han dado consistencia a este prejuicio sobre el juicio negativo de los otros? Es indudable que estos sujetos proyectan sobre los otros juicios y críticas negativos que tienen sobre sí mismos y que han adquirido consistencia, muchas veces de forma muy temprana, en la infancia. Provistos de una imagen empobrecida de sí mismos y de un yo pobremente estructurado, encuentran en los otros un reflejo que confirma su propia desvalorización. Tenderán también a proyectar estos juicios desvalorizadores sobre su terapeuta, pudiendo sentirse poco interesantes y aburridos para él, y atribuyéndole también juicios y críticas negativos. Pero el despliegue de estas fantasías negativas en el espacio terapéutico puede permitir su rectificación. Y una rectificación subjetiva produce siempre modificaciones en el modo habitual de comportarse y en la imagen que proyectan sobre los otros.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

noviembre 5th, 2012|

¿Cuándo hablamos de personalidad y cuándo de trastorno?: Los rasgos de personalidad son propios de cada persona y no son tratables ni tienen necesidad de serlo. Sólo tiene sentido hablar de trastornos, y tratarlos, cuando ciertos rasgos de experiencia interna y conducta comportan malestar para la propia persona o perjuicios para terceros.

Esto, que parece una obviedad, merece una reflexión. Lo único que justifica nuestra intervención en la subjetividad es el sufrimiento soportado por la persona, y eso mismo nos da una gran responsabilidad: trabajamos con el sufrimiento humano, y no debemos olvidarlo nunca.

Los trastornos de personalidad no son considerados los más graves de los trastornos clasificados en los manuales, pero son algunos de los que más sufrimiento y dolor causan. Cuando aceptamos a una persona en nuestra consulta nos comprometemos con ella a ofrecerle un tratamiento que alivie su sufrimiento. Sin duda toda psicoterapia atraviesa momentos que no son gratos para el sujeto paciente, es nuestro deber garantizarle que estos momentos tienen un sentido, que están dirigidos al alivio de sus síntomas y, en definitiva, a su curación.

Los trastornos de personalidad

Los rasgos de personalidad son los modos habituales en que una persona piensa y se relaciona con las otras y consigo misma.  Sólo hablamos de trastornos cuando estos rasgos

A – Se alejan marcadamente de los esperables en el medio cultural del sujeto y se manifiestan en forma perjudicial en los pensamientos, afectividad, relaciones interpersonales y/o control de impulsos. (Este rasgo de perjuicio es fundamental porque, de lo contrario, cualquier persona que disintiera con su medio podría ser diagnosticada de un trastorno de personalidad).

B – Estos rasgos son persistentes e inflexibles y se extienden a un amplio espectro de situaciones personales, interpersonales y sociales.

C – Provocan un malestar significativo en la persona y deterioro social, laboral o en otra área de actividad significativa para el sujeto.

D – Su inicio se remonta a la infancia, adolescencia o principio de la edad adulta (aun cuando hayan sido diagnosticados mucho más tarde). Aunque el trastorno en sí puede desencadenarse a partir de un acontecimiento vital, como puede ser la pérdida de una persona que le brindaba una estabilidad significativa, en casos de separación o viudez, o de una situación social que también cumplía una función  estabilizadora (por ejemplo, pérdida del trabajo), se supone que en una cuidadosa anamnesis clínica surgirían indicadores de la presencia previa del trastorno.

E – No es consecuencia de otro trastorno mental

F – No es debido a los efectos de una sustancia (droga o medicación) ni a una enfermedad médica.

Los rasgos de personalidad patológicos son permanentes, no ocasionales o como respuesta a situaciones específicas o estados mentales transitorios (p. ej. depresiones, manías, ansiedad, intoxicación por sustancias, que pueden producir síntomas muy similares, por lo que no es conveniente realizar un diagnóstico de trastorno de la personalidad en esos momentos). Al contrario, los rasgos de personalidad son persistentes en el tiempo y se manifiestan en situaciones diversas.

Pero poseer ciertos rasgos de personalidad no implica padecer un trastorno de personalidad. Por ejemplo, una persona puede tener rasgos histriónicos de personalidad y no padecer un trastorno histriónico de la personalidad.

El DSM (Manual diagnóstico de la Asociación de Psiquiatras Americanos) divide los trastornos de personalidad en 3 grupos

Grupo A: “sujetos que suelen parecer raros o excéntricos”. Hay que tener mucho cuidado con esta definición, porque no todo sujeto raro o excéntrico padece una enfermedad mental. Incluye los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico de la personalidad.

Grupo B: sujetos dramáticos, emotivos e inestables. Incluye los trastornos antisocial, límite, histriónico y narcisista de la personalidad.

Grupo C: sujetos ansiosos o temerosos. Incluye los trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo – compulsivo de la personalidad.

El trastorno antisocial de la personalidad es más frecuente en varones, por el contrario, los trastornos histriónico, límite y por dependencia son más frecuentes en mujeres, pero ninguno es exclusivo de uno de los dos géneros.

El trastorno antisocial y el trastorno límite de la personalidad suelen atenuarse o remitir con una psicoterapia iniciada a tiempo, otros, como el trastorno obsesivo – compulsivo o el esquizotípico, son más resistentes, lo que no quiere decir que no sean tratables y modificables.

Los trastornos de personalidad pueden ser difíciles de diferenciar de otros trastornos mentales

Los trastornos paranoide, esquizoide y, sobre todo, esquizotípico de la personalidad pueden desembocar en una esquizofrenia, pero en la mayoría de los casos ésta no se desencadena nunca.

El trastorno de personalidad por evitación está en el espectro de la fobia social.

Pueden encontrar en nuestra web artículos sobre el trastorno límite, el trastorno histriónico y el trastorno obsesivo – compulsivo de la personalidad. Sobre otros trastornos de la personalidad nos explayaremos en futuros artículos.

Tratamiento:

 La característica común a todos los trastornos de personalidad es que requieren un tratamiento psicoterapéutico, con o sin la ayuda de medicación, que debe estudiarse caso por caso.

Los rasgos egosintónicos de personalidad, es decir, aquellos que la persona considera propios de su forma de ser y que no le causan mayores conflictos, no se resuelven en una psicoterapia ni tendrían por qué hacerlo, excepto que produzcan conflictos con personas significativas en la vida del sujeto. Las psicoterapias tratan fundamentalmente  los rasgos egodistónicos, aquellos que efectivamente le producen malestar y están en conflicto con cómo la persona querría ser o reaccionar.

Una advertencia:

Nuestra prolongada experiencia nos ha enseñado a ser cautos respectos de los diagnósticos. No sólo porque éstos pueden evolucionar a lo largo de una cura, sino porque los problemas se producen en seres humanos concretos y complejos, en los que pueden coincidir rasgos de personalidad de distintos diagnósticos y distintos grupos, y  producirse modificaciones a lo largo de las psicoterapias o espontáneamente. Nosotros trabajamos con personas, seres humanos únicos e irrepetibles, no con rígidos diagnósticos. Una psicoterapia centrada exclusivamente en los diagnósticos sintomáticos podría llevarnos a dejar de escuchar y percibir la queja particular y el malestar individual de cada una de las personas que nos han confiado su tratamiento y su cura.  Por eso la psicoterapia debe ser personalizada, respondiendo a las necesidades específicas de cada sujeto concreto.

TLP, ¿un trastorno de por vida?

enero 6th, 2012|

Dra. Marina AVERBACH Y Luis TESZKIEWICZ.

Gracias a los medios de comunicación, cualquier persona interesada puede saber hoy que muchos diagnósticos, como las adicciones, las psicosis, los Trastornos Bipolares, pueden mejorar con el tratamiento pero que, al menos con los métodos de los que disponemos hasta el presente, no son trastornos curables, esto es, que quien los padece y sus familias tienen que aprender a convivir con el trastorno. Muchos pacientes diagnosticados de TLP se preguntan si ellos se encuentran en el mismo caso.

En realidad, en muchos casos de TLP y luego de un tiempo variable de tratamiento, nos vemos forzados a modificar la presunción diagnóstica, y no siempre porque ese diagnóstico haya sido erróneo. No es infrecuente que, una vez resueltos los síntomas más acuciantes y reducida la ansiedad que éstos conllevan, emerjan otros cuadros subyacentes, enmascarados hasta entonces por la tempestad sintomática. Circunstancia que se ve confirmada por el hecho de que el TLP es un trastorno de juventud, que suele mejorar con los años y que, en general, no se prolonga más allá de la 3ª o 4ª década de vida. Para mostrar lo que queremos decir recurriremos a un par de ejemplos clínicos.

Por razones de discreción no daremos nombres reales ni datos precisos, por lo que necesitaremos de la confianza del lector para aceptar nuestras conclusiones.

José tiene 24 años, no estudia ni trabaja y se pasa el día viendo TV sumido en sus propias ensoñaciones. A los 15 años tuvo una crisis diagnosticada como psicosis tóxica por cannabis. Desde entonces ha padecido sentimientos de vacío e insatisfacción de los que pretende escapar imaginando planes irrealizables, que ni siquiera se esfuerza por llevar a la práctica. Reacciona a la frustración con consumo excesivo de diversas drogas, estallidos emocionales, arranques de ira extrema y conductas violentas que, en forma cíclica, provocan intervenciones policiales e ingresos psiquiátricos.

Cuando se calma recibe el alta y el ciclo recomienza. Los padres atribuyen la mayor parte de las dificultades de José al consumo de drogas, por lo que ha sido sometido ha distintos tratamientos de desintoxicación sin ningún resultado. Sus síntomas coinciden con los del TLP: relaciones personales inestables, impulsividad, inestabilidad afectiva, respuesta agresiva a la frustración, ira inapropiada, trastornos de identidad, sentimientos crónicos de vacío, incapacidad de planificación. Todas las terapias intentadas hasta el momento han sido infructuosas y ésta tampoco parece ser muy prometedora, ya que él no parece dispuesto a colaborar, sólo viene forzado por los padres que, naturalmente, están desesperados. José se considera diferente, pero no enfermo, “los enfermos son mis padres, que no me dejan vivir mi vida”. La culpa de su falta de logros es siempre de los otros, preferentemente de sus padres.

Ciertas características de su personalidad (verborrea, aceleración del habla, expresión mediante metáforas no siempre comprensibles para el interlocutor, megalomanía) nos llevan a modificar su medicación, recurriendo al Litio, un estabilizante del estado del ánimo especialmente indicado en los Trastornos Bipolares. Al mismo tiempo, en una entrevista familiar se establece un acuerdo: José volverá a vivir con sus padres, éstos no lo ingresarán ni forzarán a un tratamiento hospitalario de desintoxicación que él rechaza y dejarán de presionarlo durante un tiempo con el estudio o el trabajo para dar un espacio a su terapia y a que él mismo se haga responsable de su situación., a cambio José se compromete a intentar facilitar la convivencia, cumplir ciertas normas mínimas, dejar de consumir drogas y someterse a controles toxicológicos regulares para demostrar que cumple con su parte del acuerdo (algo ha lo que se había negado hasta el momento).

El cambio es espectacular. José se muestra menos agresivo y con un humor más estable. Aumenta su capacidad reflexiva, reconoce la irrealidad de sus fantasías y la carencia de todo plan para llevarlas a cabo, toma conciencia de que ha vivido en una nube, empieza a buscar una formación profesional que se adecue tanto a sus preferencias como a la realidad. Claro que esta toma de consciencia no es sin sufrimiento: emergen una angustia, tristeza y sentimientos de culpa que hasta el momento no se habían manifestado.

María, 38 años, tiene una larga trayectoria como paciente psiquiátrica y psicoterpéutica, en algunos casos con profesionales reconocidos y de probada capacidad. Ha sido diagnosticada ya hace años como TLP y es así como se presenta. Y efectivamente cumple, y hasta en exceso, los criterios diagnósticos del DSM (7 sobre 5 requeridos):

1º- Relaciones personales inestables con alternancia de idealización y desvalorización.
2º- Impulsividad.
3º- Inestabilidad afectiva con alternancia de alegría, tristeza e irritabilidad.
4º- Ira inapropiada que da lugar a frecuentes discusiones y peleas.
5º- Trastornos de identidad con errónea percepción de sí misma y sus deseos.
6º- Sentimiento crónico de vacío.
7º- Esfuerzos por evitarlo, tan titánicos como ineficaces.).

Su trastorno es diagnosticable como TLP también según los criterios del IEC (6 sobre 3 requeridos para el diagnóstico):

  • 1-Impulsividad.
  • 2-Ánimo inestable.
  • 3-Incapacidad de planificación.
  • 4-Respuesta agresiva, o autoagresiva, a la frustración.
  • 5-Alteración de la imagen de sí misma y sus deseos.
  • 6-Relaciones tan intensas como inestables)

Su síntoma más manifiesto o, al menos, el que ella misma nos ofrece como tal, es la impulsividad y promiscuidad sexual, por las que ella se califica de zorra y otros epítetos igualmente denigratorios. Lo primero que le señalamos es que la consulta no es un confesionario y que no vamos a juzgar moralmente su conducta sexual.

Emerge entonces el carácter compulsivo e insatisfactorio de su vida sexual: no busca en ella amor (o lo busca mal, ya que no lo obtiene) ni placer; se entrega a hombres que la denigran más por impulso que por deseo; puede alcanzar el orgasmo, pero una vez concluida la relación la invaden sentimientos de culpa, vacío y angustia.

Decidimos entonces atender al carácter patológico, sintomático, de una sexualidad que, más allá de su intensidad o frecuencia, la hace infeliz, sin ninguna intención moralizante. Y le pedimos que ella haga lo mismo, y que deje de usar palabras feas para referirse a sí misma. En un tiempo relativamente breve aprende a no responder siempre al deseo del otro, a decir “no” cuando cree que la relación no le resultará satisfactoria, que no la hará más feliz, sobre todo con hombres que no la respeten, que no la reconozcan en su integridad de ser humano. El no responder a su expectativa de condena moral la ayuda a interrumpir un cortocircuito de acting-out y autocastigo (sentimiento de culpa) que conduce fatalmente a un nuevo acting y una nueva culpa, relanzando el ciclo.

Restringida su actividad sexual, no por razones morales sino porque uno debe intentar evitar aquello que no le hace bien, revalorizada por sí misma, María comienza a cuestionar su idealización ambivalente del macho ibérico y su terapia se abre a otros problemas: tendencia al acting, intensa ambivalencia afectiva, reivindicación de una compensación por las injusticias padecidas en la infancia. Deja entonces de cumplir el mínimo de criterios diagnósticos requeridos por el canon y emerge un Trastorno de Personalidad Histriónica, oculto hasta entonces por síntomas más tempestuosos.

Personalmente creo que aún cuando cumplía los criterios diagnósticos del TLP cumplía también con los de un diagnóstico muy anterior de la psiquiatría clásica (tan olvidada y tan útil muchas veces): el de Neurosis Histérica, que parece gozar de peor prensa entre pacientes y familiares que el supuestamente más grave TLP, porque suelen confundir la histeria con la manipulación o con un insulto.

Si el diagnóstico de TLP sirvió en su momento a María para nombrar su malestar y dejar de sentirse un bicho raro, la puesta en cuestión de ese mismo diagnóstico le ha permitido dejar de verse a sí misma como un caso, como una enferma, para comenzar a considerarse como una persona con dificultades psicológicas, primer paso para hacerse responsable de su actitud en la vida y los problemas que esta actitud le produce. Continuamos el tratamiento con antidepresivos y psicoterapia dinámica.

La psicoterapia no es un jardín de rosas ni obra milagros. José y María continúan luchando en sus terapias y sus vidas con sus trastornos, sus síntomas, sus problemas y, de vez en cuando, sufren una recaída. Pero las situaciones han perdido parte de su dramatismo, y esto porque empiezan a vislumbrar que sus trastornos no son una condena a perpetuidad y comienzan a intuir una salida. También para la familia de José ha disminuido la angustia. A la familia de María le resulta más difícil reconocer los progresos logrados por ella, permanecen atados a una imagen ya formada; puede que con el tiempo lleguen a acompañarla, o puede que tenga que seguir sola en este camino. El tiempo lo dirá.

Cada vez llegan más casos a las consultas con síntomas que, en principio, coinciden con el TLP. Creo que como consecuencia de la realidad en que vivimos, con una creciente exigencia de adaptabilidad individual que pone a prueba permanentemente nuestros recursos internos, cada vez llegarán más.

En el cuaderno informativo de ACAI-TPL se los caracteriza, entre otras cosas, por ser “personas, en su mayoría jóvenes, que sufren de una especie de caos personal, que a veces les lleva a poner en peligro su vida”. “Intentan combatir su angustia y el miedo que la conciencia de esta situación les produce, aferrándose en una relación “quasi-simbólica” con cualquier persona, grupo, sectas y también con la droga, el sexo, el juego, etc.”. “Los que se “enganchan” a las drogas van a parar a centros de toxicómanos, pero “en voz baja” le confiesan al terapeuta que toman la droga para intentar evadirse de su angustia y de su caos personal”. ¿ Pero no es esto lo que les ocurre a todos o casi todos los jóvenes que se enganchan a las drogas? ¿Las drogas y el alcohol no son siempre un intento fallido de automedicación? , ¿la necesidad de disponer siempre al alcance de la mano de un objeto para evadirse de la angustia?. Esta constatación clínica ha llevado a ciertos psiquiatras de la Ego Psicology americana a postular que todo drogadicto es un bordeline (trastorno límite). Es más, la excelente descripción de ACAI-TLP que podéis encontrar en su web ¿no describe a un cada vez más amplio sector de la juventud occidental y, como consecuencia de la globalización, mundial?.

Como dice Foucault, cada época histórica ha desarrollado sus propias patologías mentales. ¿No será el TLP, y en general los trastornos narcisistas, por complejas causas sociales y psicológicas, un mal característico del tiempo que nos toca vivir? No quiero con esto negar, todo lo contrario, la existencia de patologías individuales y diagnósticos que permiten agruparlos y orientarnos, a condición de que estos diagnósticos no sean compartimentos estancos en los que encerrar a nuestros pacientes y que estemos siempre abiertos a los cambios que se produzcan a lo largo del tratamiento.

Los diagnósticos no son verdades absolutas sino herramientas útiles para nuestro trabajo. Consecuentemente, la categoría por la que debemos evaluarlos es la de su utilidad. ¿Para qué sirve un diagnóstico o una presunción diagnóstica? Para guiarnos a los profesionales en la elección de la medicación más apropiada y en la dirección de la cura terapéutica.

Pero el TLP, a diferencia del trastorno bipolar por ejemplo, carece, al menos por el momento, de una medicación específica (antidepresivos, ansiolíticos, estabilizantes del estado de ánimo e incluso ciertos antipsicóticos pueden usarse dependiendo de los síntomas).

También se han propuesto diversas técnicas psicoterapéuticas específicas para estos trastornos pero, como dice el psiquiatra y psicoanalista norteamericano Harold Searles, que fue el primero en proponer, (en 1965) una terapia específica para los TLP, otros paciente que padecen diferentes trastornos también podrían beneficiarse de estas técnicas. ¿ Para qué les sirve a los paciente y a sus familias? Para poder nombrar lo que les sucede, para encontrar una causa que ordene la situación; para reducir la culpabilización del sujeto, designado ahora como enfermo, padeciendo de una enfermedad reconocida por la ciencia; para reconocerlo como víctima de un trastorno mental y no simple victimario de la familia, su pareja, sus amigos; para generar la expectativa de, una vez hallada la enfermedad, encontrar también su cura.

Pero también puede producir efectos no deseados: desreponsabilizar al sujeto, que ya no se siente responsable de sus actos porque el responsable es el trastorno; encerrar al enfermo en su enfermedad, desconociendo así sus pensamientos, preferencias, deseos, reivindicaciones, que dejan de ser los suyos para ser considerados efectos de su enfermedad.

El diagnóstico que nos ocupa puede tener también otra utilidad, que podríamos llamar institucional: para reunir a pacientes y familias y reclamar en forma conjunta al Estado recursos prometidos por la Reforma Psiquiátrica pero de los que aún hoy carecemos: Terapias de Grupo, Hospitales de Día, Alojamientos para cuando en una situación de crisis se hace necesario separar temporalmente al paciente y su familia, Unidades específicas de Ingresos Breves que no los fuercen a compartir esos ingresos con pacientes psicóticos, algo que puede resultar contraproducente dada la labilidad sintomática de los TLP. De hecho, ya el parlamento de Andalucía está elaborando un proyecto de ley para TLP que puede llegar a ser de utilidad.

Conclusiones:

Muchos pacientes llegan a la consulta ya diagnosticados, o auto diagnosticados, como TLP. La mayoría, no todos, son casos graves por el grave sufrimiento que padece el paciente y el que provoca en su familia; pero suelen ser muy diferentes entre sí.

En muchos casos, aunque no siempre, éste diagnóstico es correcto. Pero no todos los diagnósticos son compartimentos estancos y definitivos. Los TLP, con el tiempo y un tratamiento adecuado, pueden remitir, reduciendo el sufrimiento y dando lugar a la emergencia de otro trastorno subyacente.

Por otro lado, psiquiatras y psicoterapeutas no atendemos casos, ni enfermedades, ni trastornos, sino seres humanos particulares, complejos, no reductibles a ningún diagnóstico. Todo caso es extraordinario porque todo sujeto es único, irrepetible. Pretendemos escuchar a esta persona, ese ser humano concreto, su malestar, partiendo de la premisa de que es un caso excepcional porque es un individuo particular, al que no podremos abarcar con ningún diagnóstico, por más categorías diagnósticas que creemos.

Madrid, 1º de junio de 2.005

Los “Bordes”, Esos Pacientes Difíciles

febrero 23rd, 2011|

Dra. Marina AVERBACH y Luis TESZKIEWICZ

Artículo publicado originalmente en la página web: www.usuarios.discapnet.es de la Asociación de pacientes y familiares “El Puente” de Valladolid.

El Diagnóstico: ¿Una Guía Para El Tratamiento o Una “Etiqueta”?:

A diferencia de otras ramas de la medicina, en psiquiatría siempre ha sido problemático ponerse de acuerdo en el sentido que les damos a los diagnósticos y a las palabras que usamos para nombrarlos. Recién en 1948, en la 6ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte (CIE 6) hecha por la OMS, se dispuso de una clasificación internacional de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, clasificación que estaba muy lejos de conformar a todos los psiquiatras.

En 1952, disconforme con los acuerdos alcanzados en la OMS, la Asociación Psiquiátrica Americana edita su propia clasificación: el Manual Diagnóstico y Estadístico: Trastornos Mentales (DSM-I). Aún hoy, y a pesar de los esfuerzos por homologar ambas clasificaciones, subsisten estos dos manuales, ya varias veces corregidos: el CIE 10 y el DSM-IVR (mientras se anuncia la próxima edición del DSM-V).

¿Qué Es Un Trastorno de Personalidad Límite?

El CIE 10, esa Biblia con que contamos los psiquiatras europeos, los incluye dentro de los Trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad: “un trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo, sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso.

La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos.

” Dentro de este trastorno diferencia dos variantes: el tipo impulsivo, en el que predominan “la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos”, y en el que “son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante”; y el Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo límite, en el que, además de las características de inestabilidad emocional ya descriptas, “la imagen de sí mismos, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas.

La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos…

” Una primer observación: La inestabilidad emocional es un trastorno cuyos límites no resultan fáciles de precisar, y la sub-división parece responder a los factores de riesgo: de actitudes violentas hacia terceros en el tipo impulsivo, de auto-agresión y suicidio en el tipo límite, dos motivos de preocupación para el paciente, la familia y el psiquiatra que, en la clínica, pueden alternarse.

El DSM IV-R, la Biblia de los psiquiatras americanos (que los europeos solemos consultar), intenta, como es habitual, una mayor precisión, y requiere para su diagnóstico cinco de los siguientes síntomas: esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado, un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, (alternancia entre la idealización y la devaluación), alteración de la identidad (imagen de sí mismo inestable), impulsividad potencialmente dañina para sí mismo (en los gastos, el sexo, abuso de alcohol o drogas, conducción temeraria, atracones de comida, etc.), comportamientos, intentos o amenazas de automutilación o suicidio, inestabilidad emocional (alternancia de depresión y euforia, irritabilidad o ansiedad prolongadas), sentimiento crónico de vacío, ira inapropiada e intensa (mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes), paranoias (ideas de persecución o celos inadecuadas) o síntomas disociativos como reacción ante el stress.

A pesar de la mayor precisión del DSM IV, el diagnóstico, resultado de arduas discusiones en la Asociación de Psiquiatras Americanos (USA), conserva cierto grado de ambigüedad y continúa dependiendo, en buena medida, de la subjetividad del observador y de un límite cuantitativo arbitrario (cinco de los síntomas descriptos bastan para el diagnóstico de TLP, cuatro ¿lo excluyen?).

En la práctica clínica, nos encontramos con pacientes muy diferentes que cumplen los criterios del TLP (en algunos predomina la ira, otros son más melancólicos, etc.). Por un lado, sujetos humanos que padecen un mismo trastorno pueden tener personalidades diferentes; pero, además, el hecho de que la Psicología pueda agruparlos en un mismo tipo de personalidad no niega el hecho de que son personas diferentes.

En otras palabras: la coincidencia en 5 o más síntomas, o en un diagnóstico, no elimina el hecho de que cada sujeto humano es un individuo único, lo que significa que no todos pueden ser tratados igual. Pero hay, al menos, un elemento común a todos los casos que han sido diagnosticados como TLP, y es algo que nunca falta: la intensa angustia del paciente y de su familia, angustia que, muchas veces, se extiende al facultativo. Por eso me parece conveniente hacer algunas reflexiones sobre qué pueden esperar razonablemente de un tratamiento el paciente y su familia, y qué puede ofrecerles el psiquiatra.

¿ Qué tratamiento?:

A pesar de los grandes avances producidos en psicofarmacología en los últimos tiempos, sus alcances son aún hoy limitados.

Frente a los 99 trastornos mentales clasificados por el CIE 10 (muchos más, si consideramos que cada uno de ellos incluyen de 4 a 9 sub-categorías) y una cantidad similar clasificadas por el DSM IV-R, sólo contamos con 14 grupos terapéuticos de medicamentos, de la mayoría de los cuales tenemos sólo un conocimiento superficial de su mecanismo de acción. Así se ha comprobado la eficacia de la terapéutica antidepresiva combinada, o no, con ansiolíticos y/o nuevos antiepilépticos, como la gabapentina.

Pero, sin pretender menoscabar la importancia de la medicación, esta terapéutica no es específica de los TLP y puede aplicarse igualmente en depresiones ansiosas, trastornos de ansiedad y otros trastornos de la personalidad. Además, aún estamos lejos de haber descubierto una medicación que sea igualmente eficaz en todos los pacientes que comparten un diagnóstico (la mayor o menor eficacia se mide en porcentajes estadísticos, y ninguna alcanza el ideal 100%) y, a largo plazo, ninguna medicación carece de efectos secundarios.

Por otro lado, los medicamentos (indispensables en la mayoría de los casos) servirán para atenuar algunos de los síntomas más acuciantes (depresión, ansiedad, irritabilidad), pero no resolverán, por sí mismos, la problemática subyacente.

Por eso, cualquier psiquiatra experto, aconsejará un tratamiento psicoterapéutico, llevado a cabo por él mismo o por un psicólogo clínico o psicoanalista.

Pero, ¿qué Psicoterapia?:

Si los grupos de psicofármacos son cuantitativamente reducidos, ocurre lo contrario con las escuelas psicoterpéuticas. Los pacientes (o sus familiares) corren el riesgo de sentirse desorientados en esta selva de corrientes.
Muchos pacientes, ya en el primer contacto telefónico con un potencial psicoterapeuta, intentan fundar su elección en su pertenencia a determinada escuela, a la que sólo conocen aproximadamente, de oídas.

Me parece pertinente hacer una aclaración: pienso que mucho más importante que la adhesión de un terapeuta a una cierta teoría, es su experiencia clínica, una actitud flexible que, sin llegar al eclecticismo, le permita utilizar en su abordaje terpéutico nociones y técnicas de distinto origen, y, sobre todo, su capacidad para escuchar la problemática y la demanda del paciente y, si es el caso, de su familia.

La aplicación del término bordeline (frontera) a la psicología es una aportación original del Psicoanálisis, en particular de quienes adhieren a una de sus corrientes más extendidas: la Self Psychology, para designar los trastornos de personalidad e identidad que estarían en la frontera entre neurosis y psicosis.

Otto Fenichel, discípulo de Freud, en 1945, fue uno de los primeros psicoanalistas en proponer la existencia de estas patologías: “Hay personalidades neuróticas que, sin desarrollar una psicosis, tienen predisposiciones psicóticas o, incluso, manifiestan aptitudes para emplear mecanismos propios de la esquizofrenia en casos de frustración”.

Otros psicoanalistas, como Heinz Kohut y Otto Kernberg (que llamó a esta patología organización límite, para indicar que es un estado estable y duradero, no pasible de desembocar en una psicosis), contribuyeron a desarrollar esta noción, pero fue el norteaméricano Harold Searles, especialista en esquizofrenia en la Chesnut Lodge Clinic, quien más contribuyo a su desarrollo. En 1965, en su libro El esfuerzo por volver loco al otro, opone a la práctica ortodoxa de la transferencia psicoanalítica, que podría hacer al paciente excesivamente dependiente de su psicoanalista, una práctica diferente, inspirada en su propia experiencia en el tratamiento de estados límite, basada en un mayor reconocimiento mutuo entre terapeuta y paciente.

Posteriormente, el concepto de estados límite se generalizó en la práctica psicológica y psiquiátrica bajo diferentes denominaciones (casos límite, personalidad límite o patología límite). Abarcar todo el espectro de psicoterapias existentes es una tarea ímproba (en 1995 se contabilizaron más de quinientas escuelas psicoterapéuticas en todo el mundo). Muchas de ellas son de orientación psicoanalítica (culturalistas, análisis no directivo, psicoterapia de grupo, psicodrama, etc.), otras han surgido de las grandes esciciones o disidencias del movimiento psicoanalítico (la psicología analítica de Carl Jung o la psicología individual de Alfred Adler), otras se han originando en corrientes diferentes, y a veces opuestas (transaccional, interaccional, conductual, bio-energética, cognitivo-conductual, etc.). Gran parte de estas escuelas responden al trabajo teórico-clínico de un autor y suelen extinguirse con su fallecimiento, pero, aún así, el número de corrientes y escuelas psicoterpéuticas continua siendo excesivo para poder compararlas en su teoría y práctica sin una ardua investigación.

A quien le interese el tema, puede consultar el index de la Federación Española de Asociaciones Psicoterpéuticas (FEAP), donde encontrará una gran cantidad de asociaciones en actividad en España que responden a diferentes concepciones, en otros países, como Estados Unidos o Francia, existen aún más corrientes sin implantación en el nuestro.

En este breve trabajo me limitaré a mencionar aquellas corrientes que, a mi entender, más han desarrollado el trabajo con pacientes límites.

La Psicoterapia Cognitivo – Conductual, que recoge aportes de la reflexología pavloviana pero integrándolos en un modelo más amplio de la consciencia y de la conducta, es la que está más en boga en estos momentos. Su diferencia esencial con el psicoanálisis (incluso con la psicoterapia breve de orientación analítica), simplificando mucho, reside en que, mientras éste analiza, en conjunto con el paciente, los conflictos intra-psíquicos (y ciertos pensamientos que, por decirlo de alguna manera, permanecen coagulados en el funcionamiento psíquico), partiendo de que la conducta y la personalidad son manifestaciones externas de esta problemática y que, por lo tanto, el paciente podrá modificarlos con relativa independencia y libertad si hace consciente las causas que los originan; la psicoterapia cognitivo-confuctual se propone modificar los esquemas mentales dis-funcionales y el comportamiento del paciente mediante técnicas de aprendizaje para desarrollar habilidades específicas.

También son importantes los desarrollos de la psicoterpia interaccional (o escuela de Palo Alto), sobre todo en relación al trabajo con la familia. Sería absurdo pretender que quien padece el trastorno, o sus seres más próximos, profundicen en el conocimiento de las diferentes alternativas al punto de realizar una elección fundada y consciente (o sea: con real conocimiento de lo que se está eligiendo, y no basada en un prejuicio), por lo que es inevitable que tengan que depositar su confianza en el saber del psicoterapeuta de su elección.

Por eso, me parece conveniente que se realice una o varias entrevistas personales con el psicoterapeuta antes de tomar un compromiso que será conveniente sostener en el tiempo (sin prejuzgar la duración, generalmente imprevisible, de una psicoterapia, conviene aclarar de entrada que las técnicas de psicoterapia breve se han demostrado ineficaces en los casos a los que nos estamos refiriendo).

Estas entrevistas deberían servir no tanto para juzgar los conceptos teóricos o las técnicas clínicas de tal o cual terapeuta (porque ¿cómo podría evaluarlos quien carece del conocimiento suficiente?, ¿cómo podría un lego, en un breve intercambio, valorar aquello que al profesional le ha llevado años de estudio y trabajo), sino para ver si se establece la confianza mutua entre terapeuta y paciente indispensable para que el trabajo sea fructífero. Madrid, 06/09/2001

Bibliografía

CIE 10, Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades: Trastornos Mentales y del Comportamiento, Meditor, Madrid, 1992.
DSM-IV®, Guía de uso, Masson, Barcelona, 1997.
Otto Fenichel, Teoría Psicoanalítica de las neurosis, Barcelona, Paidós, 1984.
Harold Searles, El esfuerzo por volver loco al otro, Nueva York, 1965.
É lizabeth Roudinesco y Michel Plon, Diccionario de psicoanálisis, Buenos Aires, Paidós, 1998.

TRASTORNOS DE INESTABILIDAD EMOCIONAL. EL Trastorno Límite de la Personalidad y el Trastorno Impulsivo de la Personalidad. Autoagresión y heteroagresión.

junio 28th, 2010|

Es indudable que existen muchas personas con una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo, sin tener en cuenta las consecuencias de sus actos, y es lógico que a esas conductas las acompañe un ánimo inestable y caprichoso, o sean desencadenadas por ese estado de ánimo.
Son personas con una capacidad de planificación mínima, y frecuentes e intensos arrebatos de ira que pueden conducirlas a actitudes violentas contra otros o contra sí mismos, o manifestaciones explosivas; sobre todo cuando ven frustrada su voluntad.
El CIE-10 (Clasificación Internacional Estadística de Enfermedades y problemas relacionados con la salud, de la Organización Mundial de la Salud), a diferencia del DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación de Psiquiatras Americanos), incluye dos variantes diagnósticas para este llamado trastorno de personalidad que se caracterizarían por la inestabilidad emocional y la impulsividad. Dada la amplia repercusión de las producciones de la psiquiatría norteamericana suele tenerse en cuenta uno solo de ellos, el llamado Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite, Personalidad “borderline”, Trastorno “borderline” de la personalidad, o Trastorno Límite de la Personalidad, o TLP.
Este trastorno se caracteriza porque, además de inestabilidad emocional, las personas presentan una autoimagen confusa o alterada, como alterados o confusos son sus  objetivos y preferencias.
Digamos la verdad, todos somos inestables emocionalmente, y la imagen que tenemos de nosotros mismos, así como nuestros objetivos y preferencias, suelen ser confusos para nosotros mismos. Decir que para algunos estarían alterados es suponer que para otros no lo estarían, es decir que serían fijos, estables, invariables, intactos, lo que está muy lejos de ser verdadero, ni siquiera deseable.
Por eso se emplea este diagnóstico para personas que presentan crisis emocionales repetidas, frecuentemente acompañadas por una sucesión de amenazas, gestos o intentos suicidas, o por actos auto agresivos (como realizarse cortes en el propio cuerpo). Aunque estas crisis pueden llegar a producirse sin causas evidentes, es frecuente que respondan a conflictos en relaciones interpersonales intensas e inestables.
El problema es que inestabilidad emocional, autoimagen alterada, objetivos confusos, relaciones interpersonales intensas e inestables, crisis de angustia, autolesiones y gestos o intentos suicidas pueden presentarse en personas muy diferentes entre sí y pueden estar causados por otros problemas psíquicos, por lo que el diagnóstico requiere que no se encuentren otros trastornos o causas que puedan explicar estos síntomas, lo que no es tan sencillo como pudiera parecer.
En el CIE-10 figura otro Trastorno de inestabilidad emocional al que suele prestársele menos atención: el Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo, también llamado Personalidad explosiva y agresiva o Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad.
Comparte con el TLP la inestabilidad emocional y la ausencia o debilidad en el control de impulsos. Lo que lo diferencia, fundamentalmente, es que las explosiones de violencia o el comportamiento amenazante se dirigen contra otros más que contra sí mismos.
La falta de distinción entre ambos trastornos en el DSM-IV, que los llama indiferentemente TLP, hace que lleguen a nuestras consultas muchas personas con una gran agresividad, sobre todo hacia el entorno familiar. Adolescentes que quieren siempre imponer su voluntad o jóvenes que agreden a sus padres o pareja. Lo que tienen en común es su baja tolerancia a la frustración y sus frecuentes reacciones impulsivas, explosivas y agresivas.
Ambos trastornos alteran enormemente la convivencia y crean conflictos familiares tan frecuentes como intensos, lo que frecuentemente lleva a ingresos psiquiátricos, muchas veces necesarios en situaciones de crisis para preservar el entorno familiar o para proteger al miembro afectado. Ambos crean situaciones familiares en ocasiones insostenibles o, al menos, hacen que la vida familiar gire en torno a esa persona y la preocupación que genera, pero no las producen del mismo modo. Evidentemente no es lo mismo que la familia viva alterada por crisis de gritos y llantos, y atemorizada por miedo a que uno de sus integrantes se dañe a sí mismo; a que esa alteración se produzca porque en sus reacciones de ira agredan a otros miembros de la familia, rompan objetos, causen daños en la vivienda.
En ambos casos hay un mal manejo de la agresión propia y ajena que, casi siempre, se remonta a la infancia (es relativamente frecuente que los llamados trastornos de la atención desemboquen con los años en trastornos de inestabilidad emocional). En ambos reconocemos que no hay tolerancia a la frustración y que hay una intensa pulsión agresiva que en un caso se vuelve contra sí mismo y en el otro contra los otros. Aunque en algunos casos coexisten estos dos tipos de agresión, generalmente predomina uno de ellos. Y esta diferencia genera distintas necesidades de intervención tanto con la persona como con la pareja o familia, sobre todo en situaciones de crisis. Pero en este sentido hay una ventaja: es relativamente fácil distinguirlos, aunque la psiquiatría norteamericana los unifique bajo un mismo rótulo.
Pero es mucho más difícil distinguirlos de otros trastornos. No se trata sólo de que compartan síntomas con ellos, por los que la diferenciación residiría  en una siempre incierta evaluación cuantitativa, sino que las categorías diagnósticas no descartan que puedan coexistir con ellos.
El TLP es el ” Paradigma de la comorbilidad psiquiátrica ” (así precisamente han subtitulado Martínez Raga y otros en 2005 su libro sobre el Trastorno Límite de la Personalidad), y esta característica la comparte con el TLP el Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo.
Gran cantidad de las personas diagnosticadas como TLP o Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad cumplen con los criterios para otros diagnósticos recogidos en los mismos manuales:
Por empezar, los de otros trastornos de la personalidad, fundamentalmente el Trastorno Narcisista, pero también cualquiera de los restantes trastornos de personalidad.  Y, además, los de Trastornos por ansiedad y el Trastorno de angustia, depresión (un 80% de los casos o más según los estudios), anorexia, bulimia, abuso de sustancias (entre un 50 y 70%) o, en algunos casos, trastornos somatomorfos.
La alta frecuencia de la coexistencia con el abuso de sustancias (patología dual) ha dado lugar a que muchos centros se especialicen en el tratamiento simultáneo de ambas patologías, pero la lógica parece indicarnos que el abuso, en estos casos, es causado por la personalidad, tanto por la impulsividad característica como por el intento de, mediante el alcohol o drogas, intentar  soportar otros síntomas.
Pero hay otro problema: las personalidades, y por lo tanto sus trastornos, son constructos (construcciones hipotéticas en función de una teoría) y, como todo constructo, puede ser controvertida, y lo es.
Los profesionales podemos usar manuales y protocolos oficiales, pero todos los pacientes son distintos y cada uno es único. Incluso a lo largo de su historia de vida y de su tratamiento varían sus manifestaciones sintomáticas (de no ser así, ¿para qué servirían los tratamientos?). Si esto es válido para todos los llamados trastornos mentales, parece serlo aún mucho más para los Trastornos de Personalidad, y específicamente para el TLP o Trastorno de Inestabilidad Emocional.
Por eso muchos pacientes o familias, cuando creen haber encontrado el diagnóstico correcto, pueden errar al creer que los diagnósticos anteriores fueron erróneos y los profesionales que los realizaron incompetentes. El profesional se basa en los dichos del paciente y su propia evaluación clínica. Pero ese perfil puede ser corroborado o no por la evolución y, como dijimos en otro artículo (“El TLP, ¿un trastorno de por vida?”) las pautas diagnósticas descriptivas que se utilizan pueden dejar de cumplirse, incluso como efecto de los mismos tratamientos.
Salvo en los muy escasos casos en que la alteración de la personalidad son de causa orgánica demostrable (hipertiroidismo, alteraciones metabólicas, infección sistémica, o lesiones cerebrales) la etiología sigue siendo un tema polémico, pero parece imposible descartar la participación de causas psíquicas o psicológicas.
El modelo más plausible reconoce una susceptibilidad constitucional sobre la que actuarían acontecimientos en la infancia que no pudieron ser descargados ni regulados en su momento. Estos problemas harían eclosión a distancia manifestándose en dificultades intra e intersubjetivas, impulsividad, disociaciones, hetero o autoagresiones y/o problemas de identidad y debilidad yoica.
El tratamiento indicado es la psicoterapia psicodinámica, o el psicoanálisis aplicado, para desentrañar las causas en cada sujeto individual, acompañado o no por psicofarmacología según la necesidad de cada persona.