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14 – Trastornos de la Personalidad

/14 - Trastornos de la Personalidad

El Trastorno Histriónico de la Personalidad y una mujer que sufre

octubre 7th, 2008|

En nuestra experiencia la personalidad “histriónica” (luego explicaremos el sentido de estas comillas) es una de las más comunes. Consecuentemente es lógico suponer que su trastorno, es decir cuando ciertas características de la personalidad se hacen perjudiciales para la propia persona o para terceros, debe ser uno de los más frecuentes.
Y, sin embargo, es un trastorno poco diagnosticado. Es más, frecuentemente el profesional prefiere diagnosticar un Trastorno de la Personalidad sin especificar o incluso, en los casos más aparatosos, un Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Muchas veces, cuando se rasca un poco la etiqueta con que ha sido diagnosticado, aparecen el llamado trastorno histriónico.
¿Por qué hay profesionales renuentes a explicitar éste diagnóstico? Porque, en general, la persona afectada se lo toma muy mal, y no sin razón.

El trastorno histriónico es uno de los desgajamientos que la psiquiatría moderna ha realizado de uno de los cuadros más antiguos de la psiquiatría clásica: la neurosis histérica (que abarcaba una amplia variedad de síndromes repartidos en los manuales modernos). Sin embargo, ni el CIE 10 (manual de clasificación diagnóstica internacional) ni el DSM IV (manual de clasificación diagnóstica norteamericano) recogen en ninguna de sus clasificaciones el término histeria o histéric@, y tienen sus razones: 

1 – La palabra histeria deriva del griego: hyaterá, es decir, útero. En tiempos de Hipócrates los griegos, que sólo encontraban esta enfermedad en mujeres, creían que efectivamente esta enfermedad se originaba en el útero, creencia que se mantuvo durante siglos. Hoy sabemos con certeza que carece de relación real con el útero y que no se presenta exclusivamente en mujeres. Ya en el siglo XIX se diagnosticaron casos de histeria masculina, y cada vez son más frecuentes.
2 – Las palabras histeria e histérica alcanzaron, con su uso y popularización, una valoración negativa y despectiva que se ha pretendido evitar.

Si la segunda razón puede considerarse válida, parece poco acertada la elección del término histriónico que recogen ambos manuales. Histrión es un término griego que designaba (y designa) al actor. En su uso ha pasado a ser un término despectivo para referirse al mal actor, al que actúa en forma desmedida y exagerada y, por extensión, a la “persona que se expresa con la afectación propia de un actor teatral” (insistimos, de un mal actor). ¿Quién podría sentirse a gusto con un calificativo como ese?

Creemos que la elección del término expresa una cierta dificultad ya histórica de la medicina con la histeria y un prejuicio, cuando no una animadversión.
Veamos cómo se manifiesta este prejuicio en los manuales.

Dice del Trastorno Histriónico de Personalidad el CIE 10, de uso obligatorio en Europa:
“Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) Tendencia a la representación de un papel, teatralidad y expresión exagerada de las emociones.” (¿Expresión exagerada? ¿Cuál es el grado correcto de expresión? Algunos profesionales prefieren un término más respetuoso que el de “teatralidad”: “exceso de emoción expresada”, pero seguimos a vueltas con el exceso. Hay que entender que la persona “histriónica” no representa un papel teatral ni exagera sus emociones. Porque si consideramos que la expresión es excesiva, ¿significa eso que somos capaces de medir el grado de sentimiento real?)
b) Sugestibilidad y facilidad para dejarse influir por los demás.
c) Afectividad lábil y superficial.” (Afectividad lábil vale, pero ¿superficial?).
d) Búsqueda imperiosa de emociones y desarrollo de actividades en las que ser el centro de atención.
e) Comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir.” (¿Cuál es el deseo apropiado de seducir, es decir: de gustar a los demás?)
f) Preocupación excesiva por el aspecto físico.”
A estas lindezas el manual agrega: “egocentrismo, indulgencia para sí mismo, anhelo de ser apreciado (¿y quién no?), sentimientos de ser fácilmente heridos (¿no será que son fácilmente heridos?) y conducta manipulativa constante para satisfacer las propias necesidades” (lo que ya es pasarse).
“Incluye:
Personalidad psicoinfantil e histérica.
Trastorno psicoinfantil e histérico de la personalidad”

El DSM IV (manual de la Asociación de Psiquiatría Americana) parece, en principio, un poco más respetuoso.
“Criterios para el diagnóstico de F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad (301.50):
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems”.

Pero en los ítems no es mucho más amable: tiene que ser siempre “centro de la atención”, “comportamiento sexualmente provocador”, expresión emocional superficial y cambiante”, usa el “físico para llamar la atención”, su habla es “subjetiva y carente de matices”, autodramatiza, teatraliza y exagera, es sugestionable, cree a “sus relaciones más íntimas de lo que son”.

Parece una acumulación de críticas y ataques. Es como si los manuales fueran incapaces de registrar que esas personas sufren de verdad. La expresión puede parecerle a un observador excesiva, la afectividad superficial, pero el sufrimiento es real, y de eso es de lo que se trata.
 

Un caso histórico: Una mujer que sufre

Mujer de 30 años, sobriamente vestida, llega a la consulta de Kraepelin (célebre psiquiatra de fines del siglo XIX y comienzos del XX) caminando despacio y apoyándose en una enfermera. Se sienta, exhausta.
Es delgada, con la piel pálida y expresión triste. Un rictus de dolor contrae su rostro. Responde a las preguntas del médico en vos baja, cansada. De pronto se le cierran los ojos y cae en un sueño profundo. Cuando consiguen despertarla dice que padece estos ataques de sueño desde hace 7 años.

Antecedentes personales: fue educada en un colegio de monjas y prosiguió sus estudios hasta recibirse de maestra. De niña inhalaba un anestésico al que tenía fácil acceso y que comenzó a usar para combatir sus dolores dentales. Cuando estaba enferma la fiebre era muy alta y le producía delirios.
Trece años antes de esta consulta había obtenido un puesto de trabajo en el extranjero, pero al poco tiempo se enfermó y tuvo que dejarlo. Los últimos 7 años los ha pasado entrando y saliendo de hospitales por diversas causas.
La paciente parece haber sufrido enfermedades muy diversas y recibido variados tratamientos: dolor abdominal, dolor menstrual, afonía, contracción del antebrazo, opresión cardíaca, respiración espasmódica, alteraciones urinarias, diarreas y cefaleas.
Familiares y médicos que la han tratado refieren cambios rápidos en el estado de ánimo, introspección, quejas de falta de consideración por parte de su familia y amigos. También estos síntomas, más específicamente psíquicos, fueron tratados por los más diversos métodos utilizados en su época sin mayores beneficios.
La razón por la que fue ingresada en esta ocasión son sus trastor
nos del sueño.

Reacciona a la palpación con expresiones de dolor, resitencia e insultos, para luego pedir ayuda y que no la abandonen.
A lo largo de su ingreso permanece la mayor parte del tiempo acostada, con movimientos lentos y débiles. Padece de insomnio y no manifiesta apetito en las comidas, pero pica entre horas lo que le traen los familiares que vienen a visitarla.
Demanda atención permanente de médico y enfermeras. Agradece las atenciones recibidas pero no cesa en sus demandas. Cuenta a todos sus padecimientos con lo que se gana comprensión y simpatía. Se siente abandonada y marginada por todos y sólo confía en su médico, al que llama “mi mejor amigo”.

Diagnóstico:

Kraepelin no tiene mayores dificultades para emitir su diagnóstico puesto que cuenta en su clasificación con uno que abarca todos los síntomas: Histeria. Para la psiquiatría moderna la cosa no es tan sencilla y los diagnósticos se multiplican.

Resulta insoslayable, en primer lugar, un Trastorno Somatomorfo, por la “presentación reiterada de síntomas somáticos (corporales)” y de “demandas persitentes de exploraciones clínicas” pese a sus resultados negativos y la opinión de los médicos, y por su resistencia a admitir un posible orígen psicológico, considerando la depresión y ansiedad como efecto y no causa de su sufrimiento (aclaremos, de paso, que la somatización era para Kraepelin un síntoma característico de la histeria).
Más específicamente un Trastorno de Somatización, por la existencia de “síntomas somáticos múltiples, recurrentes y variables” tratados durante años médicamente sin éxito antes de recurrir a la atención psiquiátrica o psicológica.

Pero la cosa no es tan simple, porque los trastornos somatomorfos suelen estar asociados a los histriónicos. Veamos como lo expresa, en este caso, una de las fuentes más autorizadas de la psiquiatría actual, el “Libro de Casos del DSM IV”:
“La imagen viva de la enferma como una persona egocéntrica, que expresa las emociones de manera exagerada, que muestra un cambio rápido en éstas y que necesita ser el centro de atención, constituyen datos suficientes para establecer el diagnóstico adicional de trastorno histriónico de personalidad
Parece más un juicio condenatorio que un diagnóstico psiquiátrico o psicológico. Sin tomar en cuenta el hecho de que su cuerpo ha sido maltratado por la medicina y su sufrimiento no escuchado por los médicos, lo que podría explicar, en parte, su resentimiento y su demanda de atención.

Es más, el “Libro de Casos” estaría dispuesto a “realizar el diagnóstico adicional de trastorno narcisista de la personalidad” (“patrón general de grandiosidad, en la imaginación o en el comportamiento, necesidad de admiración y falta de empatía”) si tuvieran la certeza de que la enferma podría tener fantasías de amor con “su mejor amigo, el médico” (¿?)

Y no se añade un Trastorno Disociativo (alteración temporal de la conciencia) porque los “ataques de sueño” (síntoma disociativo por excelencia) podrían ser explicados como una somatización seudoneurológica, y eso pese a que, desde un punto de vista clínica, parece un claro síntoma disociativo.
 Y al cabo ¿qué nos queda? Dos diagnósticos certeros más uno probale, y una mujer que continua sufriendo.

Resumamos:
Esta mujer padece un Trastorno de Somatización, es decir que su cuerpo padece sin que la medicina pueda explicar su mal.
Más un Trastorno de Personalidad Histriónica, con la carga moral ya mencionada.
Un probale Trastorno de Personalidad Narcisista (también con su carga moral) fundado en la “sospecha” de que podría albergar fantasías amorosas con su médico. ¿Tan grandes se creen ciertos médicos que el sólo hecho de que su paciente pueda albergar fantasías amorosas hacia ellos, algo que no pocas veces facilita la relación médico – paciente, les hace “sospechar” un “patrón de grandiosidad”?
Y una disociación de la conciencia a la que no se otorga mucho valor.

Y, por otro lado, un cuerpo que sufre y al que ya nadie escucha, una mujer que habla y expresa sentimientos, pero ya no tiene nadie a quién decirlos porque su habla es “subjetiva y carente de matices”, y su expresión emocional”, pese a su intensidad, es designada como “superficial y cambiante”.

Lo que resta es una mujer que sufre sin que nadie ya se pregunte por la causa de tanto sufrimiento. No creemos que sea la mejor manera de tratarla.

DOS TRASTORNOS OBSESIVOS: EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD

marzo 15th, 2006|

Decíamos en otro artículo en esta misma web (”¿Qué es el Trastorno Obsesivo Compulsivo?”) que los manuales diagnósticos distinguen dos trastornos obsesivos: un trastorno ansioso y un trastorno de la personalidad (también llamado Trastorno Anancástico de la Personalidad). Comenzaremos por este Trastorno de Personalidad:

Trastorno Obsesivo Compulsivo de La Personalidad

Las personalidades obsesivas son, en principio, fáciles de reconocer. Todos conocemos a alguien (o nosotros mismos) excesivamente preocupado por las reglas, el orden o el control. Alguien al que le cuesta expresar sus emociones. Perseverante, obstinado, preocupado por detalles, exageradamente crítico consigo mismo y con los demás y, al mismo tiempo, dubitativo.

En principio, estos rasgos de personalidad no son malos, pueden incluso usarse para mejorar la eficacia laboral o en los estudios (si se elige una actividad adecuada a la propia persona), y pueden favorecer la estabilidad en la pareja. Así nos encontramos con muchos obsesivos exitosos profesionalmente, con familias “bien constituidas” y una vida satisfactoria (dentro de los límites que a todos nos impone la realidad).

Pero, lamentablemente, en la mayoría de los casos no es así. La obsesividad suele afectar a la eficiencia en el trabajo, la alteración de normas o hábitos produce ansiedad (y, muchas veces, agresividad), las relaciones de parejas y con amigos pueden estar perturbadas por lo que ellos (pareja o amigos) consideran frialdad afectiva y manías. Y aún cuando son exitosos, los obsesivos casi siempre se sienten insatisfechos con sus logros, tanto profesionales como personales, y, lo que es peor, les es difícil experimentar placer, ya que la obsesividad no descansa ni en tiempo de ocio.

Esto es lo que nos parece más importante, más que cualquier definición diagnóstica sintomática (que ahora pasaremos a ver), porque de lo que se trata es de evitar el exceso de sufrimiento por causas psicológicas. Si una persona funciona “satisfactoriamente”, no requiere de nuestra intervención. Si hay exceso de sufrimiento, es preferible buscar ayuda que someterse a un padecimiento tan excesivo como innecesario.

Si las características de su propia “personalidad” producen este sufrimiento, no dudemos que estamos ante lo que la psiquiatría clásica llamaba Neurosis y lo que los manuales diagnósticos actuales llaman Trastorno de Personalidad, aunque para ello requieran el cumplimiento de ciertos criterios (siempre a juicio del profesional).

Criterios Diagnósticos de Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad

Seguiremos los criterios diagnósticos del DSM IV (Manual Diagnóstico de la Asociación de Psiquiatría Americana), aunque usando nuestras propias palabras y acompañándolos de ejemplos comunes, para hacerlos más fácilmente comprensible:

“Una persona con una excesiva preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental sobre sí mismo y sus relaciones con los otros” (la personalidad obsesiva que definíamos antes), “con al menos 4 de los siguientes síntomas” (que serían los que autorizan a hablar de Trastorno y no sólo de características de la personalidad):

 

1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad (p. ej.: repasar una y otra vez una tarea ya terminada para comprobar posibles errores)
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas por quedarse pendiente de detalles (p. ej.: un estudiante que “pierde el tiempo” pasando los apuntes “en limpio” en lugar de concentrarse en el estudio, o una vendedora que ofrece tantas alternativas al cliente que lo lía y ya no compra nada). Nota: una personalidad narcisista también es perfeccionista, pero suele quedar conforme con sus logros, mientras que al obsesivo toda perfección le parece insuficiente.
3. Dedicación excesiva al trabajo en perjuicio de las actividades de ocio y las amistades (p. ej:, postergar indefinidamente una salida con amigos; sensación de estar “perdiendo el tiempo” en una actividad no productiva, aunque podría ser placentera; planificar meticulosamente una actividad cuyo objetivo supuesto es pasárselo bien).
4. Terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (p. ej.: respeto obsesivo a las normas o a la autoridad).
5. Incapacidad para tirar objetos inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental (lo que puede dar lugar a fuertes discusiones si quien los tira es su pareja o un familiar).
6. Resistencia a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan a su manera de hacer las cosas (p. ej.: rechazar ayuda que podría ser útil, incapacidad para aceptar otros puntos de vista o, como dice el ICD, “resistencia poco razonable a dejar a los demás hacer lo que tienen que hacer”).
7. Estilo avaro en los gastos propios y de los otros (el dinero es algo que hay que acumular en previsión de posibles catástrofes futuras).
8. Rigidez y obstinación. A lo que añadiríamos ira contenida, especialmente cuando le llevan la contraria (cuando falla la contención, puede dar lugar a estallidos desproporcionados, incluso para el propio sujeto).

 

 

El ICD (Manual Diagnóstico de la Organización Mundial de la Salud) coincide en la mayoría de criterios, pero incorpora otros que nos parecen fundamentales: 

a) Falta de decisión, dudas y precauciones excesivas, que reflejan una profunda inseguridad personal (ver “Los obsesivos, esos grandes incomprendidos”, en esta misma web).
Esta indecisión puede ser un síntoma de severos efectos inhibitorios. Algunos profesionales la llamamos procastinación (del inglés, procrastination: postergación o dilación), para designar la tendencia obsesiva a “postergar para nunca” una tarea necesaria, una declaración amorosa o un simple llamado telefónico.

e) Limitación para expresar emociones.

h) Irrupción no deseada e insistente de pensamientos o impulsos (obsesiones y compulsiones).

No deja de ser llamativo que en el DSM no figuren los dos síntomas que dan nombre al trastorno: las obsesiones y las compulsiones. Esto es así porque los psiquiatras americanos han preferido reservarlos para un trastorno de ansiedad, el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).

 

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

Las obsesiones son ideas, deseos, o preocupaciones que no se pueden apartar de la mente, y que suelen producir ansiedad. Son pensamientos que invaden la conciencia, imponiéndose a la voluntad de quien los padece, al que pueden parecerle absurdos, opuestos a sus deseos o, incluso, provocarle rechazo (po
r ejemplo, un niño al que se le impone la idea de que su madre, enferma o no, va a morir). El sujeto intenta resistirse a estos pensamientos ignorándolos o tratando de suprimirlos mediante un acto de voluntad, un pensamiento opuesto o un gesto.

Las compulsiones son comportamientos o pensamientos que se repiten y que pueden aliviar temporalmente la ansiedad. Son actos o conductas destinadas a provocar un suceso que se desea o a prevenir uno que se teme (siguiendo con el ejemplo anterior, el niño comenzó a sentir la necesidad de tocar determinados objetos, “mis dedos parecían atraídos por un impulso irresistible”. Con el tiempo esta persona descubrió que eran actos mágicos destinados a evitar la muerte de la madre, pero no siempre es tan sencillo descifrar el sentido de un acto compulsivo).

La actividad compulsiva no está ligada coherentemente al efecto que se propone producir (no diríamos lo mismo de un acto mágico realizado con el mismo fin en determinada tribu porque, en este caso, sería coherente con un conjunto de creencias compartidas; ni del acto trivial de “tocar madera” que responde a una superstición común, aun cuando se haga sin autentica convicción).

El acto es realizado compulsivamente, por lo que, sobre todo al principio, uno puede desear resistirse, aunque es probable que, con el tiempo, se acostumbre y experimente alivio al realizarlo. La persona siente subjetivamente que el acto es absurdo (no necesariamente en niños pequeños), y tampoco le proporciona placer, pero sí un alivio de ansiedad por descarga de tensión.

Estas obsesiones y compulsiones producen malestar y suelen interferir en la vida.

 

¿Dos Trastornos?

Cuando se presentan obsesiones y compulsiones claramente definidas, los manuales nos indican diagnosticar T.O.C. No es por tanto difícil diferenciar ambos trastornos, y así lo entienden la mayoría de los profesionales. Por ejemplo: la compulsión a acumular objetos puede presentarse en ambos trastornos, pero no es lo mismo una “manía” (indicio de un Trastorno de Personalidad) que cuando esta acumulación de objetos inútiles llega a dificultar circular por la casa (lo que nos hará sospechar la presencia de un TOC). Siendo una diferenciación relativamente fácil de establecer, no podemos dejar de señalar que establece sólo una diferencia cuantitativa. ¿Implica también una diferencia cualitativa?.

Si obsesiones y compulsiones sólo se presentan en uno de los trastornos, ¿por qué llamar al trastorno de personalidad “Obsesivo Compulsivo”?. ¿No será porque los profesionales encargados de realizar los manuales diagnósticos reconocen un parentesco, una afinidad entre ambos trastornos, pese a mencionar síntomas diferentes en cada uno de ellos?

Para complicar más las cosas, los mismos manuales nos dicen que, si se cumplen los criterios para ambos trastornos, hay que diagnosticar los dos. En la práctica es frecuente que un Trastorno de Personalidad como el que hemos definido, más tarde o más temprano, puede llegar a desarrollar obsesiones y compulsiones inequívocas, con lo que debemos diagnosticar un TOC, sin que por ello el trastorno de personalidad haya desaparecido. Por otro lado, la mayoría de quienes padecen un TOC tienen características de personalidad obsesivo compulsivas.

Más significativo aún, los antidepresivos que tienen cierta eficacia en uno de los trastornos (siempre relativa y dependiendo de la persona), suelen ser igualmente eficaces en el otro.

Tampoco hay diferencias significativas en el encuadre de la mayoría de las psicoterapias (probablemente con la excepción de ciertas terapias conductuales).

¿No es más lógico, entonces, pensar a los Trastornos obsesivos como un continuo que se extiende desde las personalidades afectadas por “una excesiva preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control” hasta las personas seriamente incapacitadas por sus obsesiones y compulsiones, reconociendo una extensa variedad de tonos intermedios?. Todas ellas requieren atención en la medida en que todas padecen por causas psíquicas.

Caemos entonces en la cuenta de que ese amplio espectro era precisamente lo que englobaba la psiquiatría clásica bajo la denominación común de Neurosis Obsesiva y lo continúa guiando la práctica de muchos profesionales. Pero eso será tema de un próximo artículo.

¿Qué me pasa?

octubre 8th, 2005|

Carta anónima

Quiero agradecer a la Dra. Marina Averbach y al Dr. que se encarga de la unidad TLP en el Hospital de Zaragoza (Ahora no recuerdo su nombre) sus comentarios en vuestra página WEB (usuarios.discapnet.es/border)

Hace tres años me diagnosticaron un “trastorno de personalidad”. Estoy hablando de una clínica privada (pagaba 7000 pts por cada consulta) y de un reputado psiquiatra de mi ciudad que además ejerce como Especialista en el Centro de Salud Mental local y que suele realizar guardias en el hospital público más importante de esta ciudad. (No realiza demasiadas actividades?. Cómo encuentra tiempo para concentrarse?. Cómo dedica a sus pacientes el tiempo que estos necesitan?).

Cuando acudí a este mismo médico a través de la sanidad pública a mí me cambiaron la fecha de visita, tras estar un mes y medio en lista de espera, a otro mes posterior, porque el Dr. “tenía demasiado trabajo”. Protesté y el médico no le quedó mas remedio que atenderme. Protesté también ante el Director del Centro de Salud Mental y sugerí un cambio de médico pero éste me dijo que este señor era el mejor especialista con que contaba el Centro.

Aquel Psiquiatra no especificó nunca de que tipo era ese Trastorno de la Personalidad, no me informó acerca de la enfermedad, tampoco sobre los posibles efectos secundarios del medicamento que me recetó. Es más aconsejó que no leyera el prospecto porque podría “obsesionarme con los efectos secundarios”. La cuestión es que estuve casi un año tomando este medicamento y lo único que recuerdo, además de un sufrimiento interno difícil de explicar, es el tremendo cambio que dio mi carácter, pero en negativo. Me convertí en un zombi. Conseguí algunos adelantos como un trabajo estable y al menos tengo una nómina cada fin de mes.

Dejé de frecuentar por completo cualquier tipo de relación social. Dejé de ir al cine, de escribir, de viajar. Perdí el interés por todo y por todos. Realicé un viaje durante mis vacaciones pero no recuerdo haberlo pasado tan mal en toda mi vida, se trataba de un viaje organizado y tenia que relacionarme con las 52 personas que componían mi autobús. Los ataques de pánico, la ansiedad perpetua, el sufrimiento, la angustia que me atenazaba cada día desde que me levantaba hasta que me acostaba. Es algo imposible de explicar. Volví con mas cansancio del que me había ido, y efectivamente tuve que solicitar una baja por enfermedad.

No he dejado de luchar. He acudido a cuantas consultas de psicólogos y psiquiatras me han hecho falta. Me han diagnosticado “TP”, Otras veces “Depresión”, otras “ansiedad”, y hasta agarofobia. Mi familia no me ha ayudado. Mi psiquiatra no sugirió en ningún momento la posibilidad de hablar con ellos, de informarles. Tampoco me habló de la importancia de su apoyo. Ellos no son conscientes de que tengo algún tipo de enfermedad. Solo piensan que estoy pasando una mala racha. También dan por sentado que tengo mal carácter y en mas de una ocasión me han dicho que les hago la vida imposible. Sostienen que no pongo nada de mi parte, pero hace tres años que vengo dando vueltas por el Centro de Atención Primaria, por el Centro de Salud Mental y por consultas privadas de un psiquiatra y varios psicólogos pidiendo una segunda opinión y buscando desesperadamente una solución.

Estoy tomando la medicación. Los médicos me han cambiado los tratamientos farmacológicos y las dosis en varias ocasiones buscando una mejoría. Y siempre he obedecido como un corderito. Por supuesto, he tenido pensamientos de suicidio, he llegado hasta el punto de “No puedo más”. Siempre en soledad. Aún no se con exactitud qué me ocurre, pero ayer leí vuestra página y se abrió un horizonte para mí. Me sentía que cumplía casi prácticamente todos los síntomas. Vamos una TLP de libro, me dije. Pero me da miedo ponerme en tratamiento. Sufriré una variación significativa en mi carácter? Soy una persona creativa. Me gusta el arte, el cine, leer, viajar, compartir. Me convertiré en otra persona si me someto a un tratamiento estricto? Yo no quiero ser otra persona. Solo quiero corregir algunos defectos de mi carácter que me frenan y que realmente me han imposibilitado para mantener relaciones sociales, para establecer nuevas amistades o conservar las que ya tengo. Eso fundamentalmente.

Mi familia quiere que me convierta en otra persona. Durante el tratamiento me convertí en un mueble, pero ellos estaban felices, se felicitaban a si mismos y decían “que maravilla, eres otra persona”. Y aquí le doy la razón a la Dra. Averbach: Qué quería la madre de Raúl (artículo de “El País”)? su propio bien o el de Raúl? Lo consecuente sería desear en lo posible el bienestar de los dos.

También al Dr. de Zaragoza le doy la razón en algo: Los médicos no quieren enfermos TLP. Les suponen demasiadas complicaciones. No creen en nosotros y parece ser que efectivamente están mentalizados de que un porcentaje muy elevado de TLP esta abocado al fracaso. Por favor, no pensemos así. Ese es el primer paso para que, efectivamente, fracasemos.

Gracias por escucharme. Esta carta es anónima porque solo ayer me di cuenta de que mi TP podría ser “límite”, solo ayer tuve la suerte de poder ponerle a esto un nombre, algo, aunque tal vez existan TLP de varios tipos. Tengo que pensar, meditar, reflexionar. Cuando lo haga si lo digiero, si llego a la conclusión de que efectivamente esto es lo que me ocurre me pondré en contacto con Uds. Les agradecería si alguien pudiera responder a mis preguntas en su página WEB.

Un saludo y gracias por todo.

UNA PERSONA AL LÍMITE

octubre 6th, 2005|

Dra.? Marina AVERBACH y Luis TESZKIEWICZ.

Artículo publicado en la página web www.usuarios.discapnet.es de la Asociación de pacientes y familiares “El Puente” de Valladolid.

En las páginas de sociedad de El País del 2 de mayo del 2.002 hay un artículo sin firma, titulado “Al límite de la personalidad”, que es uno de los primeros en un periódico español de gran tirada dedicado específicamente a los Trastornos Límite de Personalidad (TLP).

Si bien podemos considerar su misma publicación un hecho positivo y un reconocimiento a las asociaciones constituidas por familiares de pacientes diagnosticados con este trastorno (AMAI-TLP en Madrid, ACAI-TLP en Barcelona, EL PUENTE en Valladolid), no nos queda muy claro si esta difusión aclara o confunde respecto al TLP.

En el artículo en cuestión se nos cuenta la historia de Raúl (nombre supuesto). Niño muy activo en la infancia (preferimos llamarlo así y no hiperactivo, término que parece señalar una patología donde probablemente no haya más que una característica de la personalidad), “ A los 14 años algo dio un vuelco en su interior y se tornó impetuoso”. Su profesor aconsejó a los padres “ponerle límites”. Recomendación peligrosa donde las haya.

Es posible que la falta de límites haya jugado un papel en el desarrollo del trastorno (El origen de los trastornos de personalidad continúa siendo desconocido y cualquier hipótesis al respecto no pasa de ser eso, una hipótesis), y sin duda los TLP carecen de límites, por lo que ante cualquier incremento de la angustia pueden desbordarse, pero los límites de que se habla ya deberían estar internalizados.

La indicación de poner límites, aparte de ser de difícil ejecución en la práctica, muchas veces carga a los padres con una exigencia que los supera, generadora de más angustia en el núcleo familiar, y el sistema de premios y castigos puede ser muy eficaz con los animales domésticos, pero no siempre lo es con los más complejos seres humanos.

El TLP, aunque pueda parecerlo, no es un problema de educación sino un trastorno de personalidad, y no requiere medidas educativas sino un tratamiento adecuado. Además, ni sus padres ni el propio sujeto pueden poner límites; si el sujeto tuviera límites no sería un TLP (se trata de un trastorno límite, que desborda todos los límites), y si sus padres hubieran podido ponérselos puede que no se hubiera llegado a la situación que motiva la consulta, ¿no tiene más sentido tratar de descubrir qué es lo que imposibilita la existencia de esos límites que indicar a los padres que hagan algo que manifiestamente no pueden hacer, y no por falta de voluntad ni ignorancia?.

Si una persona nos consulta por una escoliosis no se nos ocurriría decirle que caminara derecho, sino qué buscaríamos la causa de que no pueda hacerlo. “ Después de varias visitas infructuosas a médicos y psiquiatras, Raúl, por fin, fue diagnosticado convenientemente: Trastorno Límite de Personalidad (TLP)”.

Me parece que esperamos demasiado del diagnóstico. El TLP carece de un tratamiento específico: los fármacos indicados admiten otras indicaciones (depresión con ansiedad, por ejemplo) y son eficaces en muchos trastornos, la flexibilidad en la psicoterapia puede estar incorporada al modus operandi de un psicoterapeuta experto sin necesidad de hacer explícito un diagnóstico[1]. Si bien el diagnóstico de TLP puede tranquilizar a la familia al nombrar el trastorno, también corre el riesgo de estigmatizar al paciente (y mucho más ahora, cuando, en un caso de homicidio muy publicitado, la defensa solicita la libre absolución del homicida por padecer de TLP, algo que puede hacer más daño que bien a los afectados por este trastorno).

Ya en otro lugar expuse mi opinión sobre el diagnóstico según el DSM IVR[2], pero es interesante ver como lo explica, intentando hacerlo accesible a un público lego, el mencionado artículo de El País: “… se sienten rechazados. Necesitan especial cariño y les cuesta hacerse adultos. No toleran la frustración, pero son presa fácil de ella, porque tienden a idealizar al otro y pasan del amor extremo al odio no menos desorbitado cuando se sienten decepcionados”.

¿No corremos el riesgo de hacer de la adolescencia y la juventud misma una patología? ¿O alguien conoce a algún adolescente (etapa de la vida que, según algunos autores, se extiende hasta los 25 años o más en mujeres y los 30 en los hombres[3], y eso cuando los hijos no permanecían, por regla general, tantos años en casa de sus padres), que no necesite cariño y no le cueste hacerse adulto (¡cómo si fuera fácil!)? Y si un adolescente soporta demasiado bien la frustración puede ser signo de otra patología.

Ya sabemos que TLP no es, ni mucho menos, sinónimo de adolescencia, pero queremos señalar la imprecisión de los límites.

Los rasgos más característicos de un joven afectado por un TLP, que “sufren intensamente, movidos por una sensación insoportable de vacío”, son valoraciones cuantitativas. “ Cuando se agotan de ese mundo interno de dolor, recurren al alcohol, otras drogas, la promiscuidad sexual o la anorexia y la bulimia, como forma de protesta (nosotros preferiríamos decir de defensa)”, adicciones y síntomas que no son de ningún modo privativos de los TLP.

Si eliminamos “toda una batería de síntomas que podrían identificarse, recurriendo a la frivolidad, como propios de los locos años jóvenes”, máxime teniendo en cuenta que, como el acné, “se cura con la edad” (35 años para el apaciguamiento de los síntomas del TLP y su adecuación a la realidad, 30 años o más, según Aníbal Ponce, para el fin de la adolescencia), ¿qué nos queda?: “que viven en sufrimiento permanente”.

Por lo que el fin de toda terapia será, como quería Freud, transformar el padecimiento neurótico en sufrimiento común, ese sufrimiento inherente al hecho de vivir y que ningún padre ni ningún médico, ningún fármaco ni ninguna terapia, podrán evitar. Sufrimiento común que el paciente no ha podido tolerar y que, en su intento de evitarlo, ha desarrollado ciertos mecanismos de defensa que sólo han producido mayor sufrimiento, mecanismos que no son fáciles de desmontar.

Ahora bien, si la finalidad de la psicoterapia, es suprimir este exceso de sufrimiento, habría que preguntarse el de quién.

La historia del supuesto Raúl que cuenta El País tiene un final feliz: “Le gusta la cocina, escribe mucho y se va pronto a la cama”, dice la madre satisfecha[4]. Pero Raúl puede haber superado su trastorno o sólo silenciado su padecimiento, puede incluso haber cambiado un TLP en un Trastorno Esquizoide de Personalidad. Por lo que parece no trabaja ni estudia (lo que puede ser dramático en el futuro, excepto que sus padres sean riquísimos, y aún en ese caso), ni tiene mucha vida social.

Una cura aparente (incluido el apaciguamiento y la adaptación espontánea después de los 35 años), suele ir acompañada por la continuación del sufrimiento interno (como recuerda el artículo de El País).

Una herida mal cicatrizada puede doler toda la vida. No quiere esto decir, todo lo contrario, que no sea conveniente una reducción de la emoción expresada y del estado de angustia permanente en el paciente y su familia, algo a lo que pueden contribuir mucho los psicofármacos. Pero este apaciguamiento tiene como fin m
ejorar la calidad de vida del núcleo familiar y posibilitar la psicoterapia, no es de ningún modo su finalidad.

Algunas generalizaciones peligrosas: La antesala del infierno El artículo de El País afirma que, para la investigación y diagnóstico de la enfermedad “los expertos recomiendan ingresos hospitalarios de dos meses” (¿qué expertos?, ¿todos los expertos?), cuando unas líneas antes ha definido a esos mismos servicios hospitalarios como “auténticos manicomios, que son la antesala del infierno”. ¿Tiene sentido encerrar al paciente, para investigación y diagnóstico, durante dos meses, en la antesala del infierno?. Probablemente, ante el menor riesgo de daño contra sí mismo o contra terceros, será atado a una cama. ¿Contribuirá eso a su recuperación?. ¿Esperaremos a que cambien las condiciones de ingreso para hacer el diagnóstico y comenzar el tratamiento? Y eso sin considera que, en la mayor parte del territorio español, un ingreso psiquiátrico de más de quince días es ilegal.

Nos quedan entonces los psiquiátricos privados (para los que parecen no regir las leyes), donde las condiciones de hostelería serán mucho mejores, y muy caras. ¿Evitará esto la estigmatización? ¿Qué pasará cuando salga? Nos parece que el problema reside en otro lugar.

Para ilustrarlo puede valernos una anécdota que cuenta el mismo artículo: “… unos padres renunciaron a la tutela del hijo de 14 años para forzar a las instituciones a hacerse cargo de él” ¿Y qué ocurrió? Que al estado le paso lo mismo que a los padres, no pudo con él. Huyó y estuvo en paradero desconocido durante 13 días. ¿Cuál será el próximo paso?. ¿Encerrarlo entre rejas? Algo absolutamente ilegal, a menos que se lo haga por un delito que hubiera cometido (y bastante ineficaz, aún en ese caso).

El problema real es que muchas veces la situación en el núcleo familiar se hace insoportable y resulta conveniente separar al paciente de su familia. En esos casos se carece de los recursos necesarios (centros de día, residencias supervisadas), previstos por la misma reforma psiquiátrica pero, en la práctica, siempre extremadamente insuficientes.

Esto es responsabilidad del estado, y la de los ciudadanos exigir que se destinen los recursos necesarios, tarea en la que las asociaciones como AMAI-TLP, ACAI-TLP, El Puente y otras organizadas en torno a otros trastornos (este es un problema de política de salud mental, no privativo de ningún trastorno en particular), tienen mucho que hacer. Mientras tanto, puede ser conveniente usar recursos heterogéneos, como el alojamiento temporal en casas de familiares o amigos. ¿ Cuál es la terapia específica para los TLP? “ Una terapia cognitiva”, dice el mencionado artículo y, sin duda, es una alternativa válida que ayuda a los pacientes a tomar conciencia “de su baja tolerancia a la frustración (…) a controlarse y actuar de forma distinta”[5].

Pero en el contexto del artículo parece que la terapia cognitiva fuera la específicamente adecuada a los TLP, y no es así. Algunos profesionales piensan que la psicoterapia cognitiva es la mejor alternativa para tratar trastornos de personalidad, neuróticos y, en general, todos los trastornos mentales.

Se trata de una elección personal y profesional absolutamente respetable, la adhesión por convicción a una determinada escuela psicológica, no de una indicación específica para los TLP.

Otros profesionales, también por una elección profesional igualmente respetable, serán partidarios de psicoterapias de orientación psicoanalítica, y otros preferirán psicoterapias psicodinámicas, interaccionales, gestálticas, conductistas (y así hasta unas 500 escuelas psicológicas existentes en la actualidad), dependiendo siempre de una convicción personal, fruto de años de estudio y reflexión.

La traslación de estas convicciones como un axioma a un público lego, que no cuenta con las herramientas necesarias para emitir un juicio con conocimiento de causa, puede servir a efectos publicitarios de tal o cual tendencia, y poco más.

Todos los psicoterapeutas y todas las escuelas realizan su aporte en los tratamientos de TLP. Ninguna corriente puede arrogarse la exclusividad en este terreno, y ninguna es desdeñable.

A la pregunta de cuál es la mejor opción de psicoterapia para un TLP, formulada por el paciente o su familia, yo respondería: un buen psicoterapeuta, con experiencia, independientemente de la corriente a la que pertenezca, preferiblemente con la suficiente flexibilidad para utilizar recursos de distintos orígenes y, sobre todo, que le merezca confianza.

Porque la psicoterapia se realiza con uno (o varios) profesional / les, no con una corriente psicológica, por más fundamentada que esté.

[1] Harold Searles, en “El esfuerzo por volver loco al otro” (Nueva York, 1965), propone una psicoterapia menos alienante, inspirada en su experiencia con pacientes bordeline, pero aplicable a todos los casos.
[2] “Los bordes, esos pacientes difíciles, en esta misma web.
[3] Aníbal Ponce, “Ambición y angustia de los adolescentes”
[4] No estamos cuestionando las palabras de la madre, que desconocemos en su integridad, sino el extracto de ellas que hace El País y el adjetivo que emplea.
[5] Quiero aclarar que la frase entrecomillada pertenece a un profesional que se limita a explicar en una frase que puede aportar una psicoterapia cognitiva a un TLP. Es el articulista quien, con su subtítulo, parece señalar que ésta sería la psicoterapia exclusiva a utilizar en los TLP.

PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVA

agosto 21st, 2005|

Pregunta:

Me llamo Federico tengo 25 años estudio Biblioteconomía y vivo en Granada, me dirijo a usted con la intención de realizarle algunas consultas, si no le importa: El individuo que es de personalidad obsesiva-compulsiva, ¿ se debe a la inmadurez, inadaptación, tipo de educación? ¿O éstos factores no influyen? ¿Son formas de depresión? Éstos individuos, ¿son propensos a las neurosis?

También quiero preguntarle acerca de Freud ¿cree usted que es el psicoanalista más importante de todos los tiempos?. Espero no haber sido gravoso. Gracias.

Federico.

Respuesta

Estimado Federico. Aunque tarde, te respondo. Sirva cómo excusa que estuve liada trabajando todo este tiempo.

Sí, Freud ha sido el psicoanalista más importante, ya que investigo sobre su propio ser y las personas de sus pacientes para arribar al descubrimiento del inconsciente. La neurosis obsesivo-compulsiva fue un descubrimiento suyo en una época en la que la única neurosis estudiada era la histérica.

Todas las neurosis tienen una predisposición orgánica, asientan sobre sucesos y vivencias de la primera infancia, y obviamente tiene que ver con sucesos actuales, que es por lo que un paciente se acerca al tratamiento.

La neurosis obsesiva, como todas, tiene una singular forma de actuar y de defenderse de lo real, en la que tienen particular importancia la postergación y lo imposible. Todo esto se experimenta en un tratamiento que permite arreglárselas mejor con lo que hay.

Espero publicar pronto en esta página un artículo sobre el tema.

Un saludo

Dra. Marina Averbach