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05 – Depresión

/05 - Depresión

¿EXISTEN LAS PERSONAS TÓXICAS?

noviembre 9th, 2015|

No constituyen una categoría diagnóstica, no están en los manuales de psiquiatría y psicología, no sólo carecen de diagnóstico de pretensiones científicas, sino también de tratamiento, excepto marginarlos.
Cada vez más en los medios de difusión, en las revistas y webs de psicología, en las redes sociales, se habla de “personas tóxicas”, y se aconseja huir de ellas como de la peste.
Las cosas que se dicen de ellas en revistas y en internet son realmente impresionantes: “son como vampiros emocionales que roban la energía de los demás”
En una sociedad que empuja al “éxito”, aunque éste sea difícilmente alcanzable, son muchas las personas que no lo alcanzan y se sienten desgraciadas por ello. Pero en esta sociedad de “ganadores” no hay más lugar para los supuestos perdedores que el de la exclusión social. Parece que no se trata de apoyarlos y ayudarlos, de orientarlos hacia una ayuda personal o profesional, sino de culpabilizarlos. No basta con el hecho de que se sienten mal, además deben sentirse culpables por sentirse mal, es decir, sentirse peor por sentirse mal.
Se puede leer en una web: “Todos somos responsables de cómo queremos y deseamos vivir, y en consecuencia disponemos por naturaleza de los recursos necesarios para modificar ciertas actitudes y gozar de más felicidad en nuestras vidas.” Sí, pero no todos tenemos los mismos recursos, ni es fácil descubrirlos ni desarrollarlos. Para ello se puede necesitar ayuda. Pero lo que se propaga es que no hay que ayudar sino aislar, excluir a las personas que sufren. Es un auténtico elogio de la discriminación.
No es de extrañar, por lo tanto, que todos estos textos incluyan en las personas supuestamente “tóxicas” a los neuróticos, es decir, a las personas que padecen una neurosis. Pero ¿qué es una neurosis? Según el diccionario un “Trastorno parcial de los aspectos funcionales de la individualidad que afecta sobre todo a las emociones y deja intacta la capacidad de razonamiento”. Esto incluye a todas las personas que padecen por razones emocionales, lo que incluye a una enorme proporción de la población.
Aunque no se las mencione, queda claro que, por las descripciones que se hacen, que una persona que padece una depresión, por ejemplo, es una “persona tóxica”, y que debe ser marginada y segregada. Decimos una persona que se encuentra deprimida como podríamos decir cualquier persona que tenga un padecimiento psicológico y/o emocional. Y, por supuesto, todas aquellas que padezcan un trastorno de personalidad.
Este “boom” del concepto de personas tóxicas, producto de una sociedad que empuja a la manía y a la negación del propio sufrimiento, nos empuja a aislar a las personas que más necesitan nuestra ayuda. Y a aislarnos a nuestra vez cuando necesitamos la ayuda de otros.
Produce un simulacro de “felicidad” por el que las personas deben decir que se sienten bien aun cuando les ocurra todo lo contrario, ocultar su padecimiento emocional, privarse de la compañía y la solidaridad que tanto necesitan.
Marginación y segregación donde debería haber comprensión y apoyo. Y una pastilla tomada a escondidas. Y no lo decimos porque no creamos que una medicación antidepresiva o ansiolítica pueda ser temporalmente necesaria en determinadas circunstancias, sino por el estigma que parece acompañarlas. Son las medicaciones que más se consumen en España actualmente, pero de eso no se habla.
Al contrario, cuando padecemos un sufrimiento subjetivo, no debemos creernos “tóxicos”, sino sabernos vulnerables. Y recurrir a familiares o amigos y a profesionales para superar esa situación en vez de avergonzarnos.

El sentimiento de culpabilidad

junio 6th, 2015|

 

 

El cómico norteamericano Emo Philips contó en una ocasión el siguiente chiste: «Cuando era pequeño solía rezar cada noche para tener una bicicleta. Un día me di cuenta de que Dios no funciona así, de modo que robé una y recé para que me perdonara.»

 

El sentimiento de culpa está ligado, tradicionalmente, a transgredir la moral internalizada y sentirse, por ello, merecedor de un castigo. Esta transgresión puede realizarse por medio de un acto, de un pensamiento, de una fantasía consciente o inconsciente. El hecho de que pueda ser inconsciente hace que muchas veces nos sintamos culpables por razones equivocadas.

 

La sociedad actual empuja a buscar la satisfacción de los impulsos de forma inmediata y sin reparar en los medios. Quizás por eso, muchas personas, sobre todo jóvenes y adolescentes, incluso niños, actúan con total impunidad y sin sentirse nunca responsables de sus actos.

 

Si el mandamiento es gozar lo máximo posible, algo que se manifiesta, por ejemplo, en la compulsión al consumo o las múltiples adicciones, no hay culpabilidad por esa búsqueda incontrolada de satisfacción.

 

La psicología, a través de los medios de difusión masiva, nos exige que seamos felices. Paradójicamente se desarrollan nuevas culpabilidades: la de no gozar lo suficiente, la culpa por la tristeza que forma parte de la vida, la culpa por sentirse culpable.

 

Por otro lado, la psiquiatría biológica des-responsabiliza al sujeto de su propio malestar. Cada vez más acontecimientos vitales pretenden ser explicados por causas moleculares, genéticas o de neurotransmisores. Así las preferencias sexuales, los trastornos mentales, incluso las infidelidades, dificultades de aprendizaje o inversiones especulativas, adquieren explicaciones biológicas (aún no probadas) que quitan toda responsabilidad a los sujetos y a la sociedad.

 

¿Qué sentimiento toma hoy el relevo de los sentimientos de culpabilidad y de vergüenza? Probablemente la angustia, lo que explicaría el aumento incesante de los llamados trastornos de ansiedad, desde el estrés post-traumático hasta los ataques de pánico.

 

El sentimiento de culpabilidad

marzo 18th, 2014|

Imagen Culpa

El cómico norteamericano Emo Philips contó en una ocasión el siguiente chiste: «Cuando era pequeño solía rezar cada noche para tener una bicicleta. Un día me di cuenta de que Dios no funciona así, de modo que robé una y recé para que me perdonara.»

El sentimiento de culpa está ligado, tradicionalmente, a transgredir la moral internalizada y sentirse, por ello, merecedor de un castigo. Esta transgresión puede realizarse por medio de un acto, de un pensamiento, de una fantasía consciente o inconsciente. El hecho de que pueda ser inconsciente hace que muchas veces nos sintamos culpables por razones equivocadas.

La sociedad actual empuja a buscar la satisfacción de los impulsos de forma inmediata y sin reparar en los medios. Quizás por eso, muchas personas, sobre todo jóvenes y adolescentes, incluso niños, actúan con total impunidad y sin sentirse nunca responsables de sus actos.

Si el mandamiento es gozar lo máximo posible, algo que se manifiesta, por ejemplo, en la compulsión al consumo o las múltiples adicciones, no hay culpabilidad por esa búsqueda incontrolada de satisfacción.

La psicología, a través de los medios de difusión masiva, nos exige que seamos felices. Paradójicamente se desarrollan nuevas culpabilidades: la de no gozar lo suficiente, la culpa por la tristeza que forma parte de la vida, la culpa por sentirse culpable.

Por otro lado, la psiquiatría biológica des-responsabiliza al sujeto de su propio malestar. Cada vez más acontecimientos vitales pretenden ser explicados por causas moleculares, genéticas o de neurotransmisores. Así las preferencias sexuales, los trastornos mentales, incluso las infidelidades, dificultades de aprendizaje o inversiones especulativas, adquieren explicaciones biológicas (aún no probadas) que quitan toda responsabilidad a los sujetos y a la sociedad.

¿Qué sentimiento toma hoy el relevo de los sentimientos de culpabilidad y de vergüenza? Probablemente la angustia, lo que explicaría el aumento incesante de los llamados trastornos de ansiedad, desde el estrés post-traumático hasta los ataques de pánico.

 

¿ESTÁN LAS MUJERES MÁS “LOCAS” QUE LOS HOMBRES? La depresión masculina

febrero 5th, 2014|

Todos los estudios demuestran que las mujeres consultan más que los hombres a los profesionales “psi”: psiquiatras, psicólogos, psicoanalistas o psicoterapeutas, tanto en los sistemas públicos de salud como en las consultas privadas. ¿Quiere esto decir que las mujeres padecen más de “trastornos mentales” o problemas psíquicos? No necesariamente, hay muchas otras razones que pueden explicar este fenómeno.

Nuestras sociedades han avanzado mucho respecto de la igualdad de géneros, pero aun lo masculino y sus valores siguen siendo considerados signos de normalidad y, por lo tanto, de salud mental. De hecho, se consideran representantes del progreso en la igualdad de géneros a las mujeres que han adquirido para sí mismas las prácticas y valores tradicionalmente masculinos.

Pero ¿acaso no son en su mayoría hombres los que padecen trastornos de mayor repercusión social: alcoholismo, drogodependencias, falta de control de impulsos, violencia? También son mayoritariamente hombres los que mueren por suicidios (en una proporción de 3 a 1 en España), accidentes, violencia. También son masculinos la mayoría de los pederastas. Y esto por sólo mencionar las patologías que más alarman a la sociedad.

Se denuncian los resabios de la sociedad patriarcal y su efecto patológico sobre las mujeres, y está bien que así sea, pero no se tienen en cuenta los efectos patológicos que esa misma sociedad produce sobre los hombres.

Las comparativamente altas tasas de suicidio masculino, el abuso de sustancias y el estrés en el trabajo o por su falta, son algunos de los signos del alto costo de ejercer el rol masculino en la sociedad actual. La lenta pero inevitable emancipación de las mujeres, cada vez menos dispuestas a someter su vida a un hombre, produce en la mayor parte de la población masculina desconcierto  respecto del rol para el que han sido formados.

¿Qué es ser un hombre?

De los muchos atributos que se han adjudicado tradicionalmente a la masculinidad (y se continúan adjudicando) mencionaremos sólo algunos útiles a los fines de este artículo, carecer de ellos supone un menoscabo a la virilidad.

1 – No tener rasgos considerados femeninos: pasividad, fragilidad, debilidad, sensibilidad, ternura. Esto lleva a los hombres a reprimir inconscientemente u ocultar conscientemente sus sentimientos, lo que los inunda de emociones inexpresadas y sin descarga, que hacen de muchos de ellos verdaderas bombas de tiempo destinadas a explotar en algún momento.

2 – Ser un hombre duro como ideal, lo que implica necesariamente reprimir u ocultar las propias emociones. Ser duro implica no doblegarse, lo que puede llevar a quebrarse; y apañárselas sólo, que es una de las principales razones por las que los hombres consultan menos que las mujeres y, en general, cuando ya han desarrollado una problemática alarmante, lo que dificulta su cura.

3 – Identificación de la masculinidad con la potencia. Esto puede llevar a extremos indeseados: confundir la potencia con la violencia (cuyo límite se alcanza en la llamada violencia de género); vivir en permanente rivalidad con otros hombres, en la competencia por quién es “más macho”, con sus consecuencias de envidia, engrandecimiento desproporcionado del yo; o, al contrario, decepción por la imposibilidad de alcanzar ese ideal, sentimientos de impotencia, denigración de sí mismo, auto-desprecio.

Cada hombre es un sujeto individual, con su singularidad y características propias, con cualidades y carencias que también le son propias, y así deben ser tratadas. Pero esto no impide que existan ciertos  rasgos comunes a la mayoría de los sujetos masculinos, que son los que demanda la cultura social, si no como características personales, como ideales que condicionan su vida y su auto-valoración.

Un Ideal del Yo extremadamente elevado que, lejos de servirles como estímulo, produce la minusvaloración del yo de la realidad. Un Superyó perseguidor que lo invade de auto-reproches y culpa. Y una relación con la mujer en la que predomina el ubicarla como objeto.

La depresión invisible:

La depresión, uno de los trastornos más frecuentes, es una de las afecciones en las que están sobre-representadas las mujeres. Y, sin embargo, hay (como dijimos) el triple de suicidios en hombres que en mujeres. ¿Cómo se explica?

Que haya más diagnósticos de depresión en mujeres que en hombres, quizás sólo represente que ellas consultan más que ellos por ese motivo. La queja por su malestar, tan frecuente en las mujeres deprimidas, puede no manifestarse en un hombre igualmente deprimido. La falta de habituación a verbalizar sus problemas puede hacer que, en su caso, el malestar se manifieste en silencio, ensimismamiento, hosquedad, mal humor.

Estas depresiones masculinas que cursan en silencio son difíciles de ser diagnosticadas y, por lo tanto, tratadas. En demasiadas oportunidades sólo se reconocen a posteriori, una vez que el hombre ya ha realizado un pasaje al acto, ya sea autolítico o heterolítico.

¿QUÉ ES LA DEPRESIÓN?

septiembre 6th, 2011|

Por Marina Averbach y Luis Teszkiewicz

“La verdad, no sé por qué estoy tan triste. Me cansa esta tristeza, os cansa a vosotros; Pero ¿cómo me ha dado o venido?, ¿En qué consiste?, ¿de dónde salió?, Lo ignoro. Y tan torpe me vuelve este desánimo, Que me cuesta trabajo conocerme.” (William Shakespeare, “El mercader de Venecia”)

“La depresión es, probablemente, la enfermedad más difundida, grave y costosa de las que afectan actualmente a la humanidad” (H. Kaplan y B. Sadock, “Tratado de Psiquiatría”)

En el año 2020, la depresión será la primera causa de baja laboral en los países desarrollados y la segunda enfermedad más frecuente en el mundo. (Organización Mundial de la Salud – OMS)

“El sufrimiento mental se presenta de muchas maneras, la Depresión es la más común. (…). En general la depresión es el “resfrío común” de la psiquiatría. Es el estado que provoca más consultas al médico, incluidos los virus, la hipertensión arterial, el dolor de cabeza y, por cierto, el resfrío común” (Consultoría Internacional sobre Depresión para las Comunidades de Habla Hispana – CISD).

“La depresión es la enfermedad mental más común. Durante el curso de su vida, una de cada cuatro personas tendrá suficientes síntomas de depresión como para merecer una diagnosis”.(Silvia Bigatti, William Hillix y Terry Cronan, “Mentesana”).

ALGUNAS CONFUSIONES

Shakespeare le hacía decir a su mercader de Venecia: “Me cansa esta tristeza, os cansa a vosotros”. Las personas que rodean al deprimido, siendo testigo de su falta de voluntad, de su rechazo a los buenos consejos, de su falta de respuesta a los estímulos que intentan ofertarle, terminan por cansarse y pueden llegar a culparlo de su malestar. El mismo depresivo puede fácilmente culparse a sí mismo por ello, sentimiento de culpabilidad que no hace más que agravar su estado. Y esto ocurre porque la depresión no es una enfermedad como las otras (habría que ver en qué sentido es una enfermedad).

Lo que es importante comprender es que la persona deprimida, contra toda apariencia, no puede modificar su estado a voluntad, no puede decirse “Bueno, ¡basta!. Ahora me levanto, me pongo bien y recomienzo mi vida normal” (y, si lo hace, puede fracasar en su intento y sufrir una recaída, que suele ser peor que el estado inicial por la nueva frustración experimentada).Es decir que no hay que confundir la depresión con una simple falta de voluntad, mala fe o mala disposición.

Otra cosa que debemos diferenciar es la depresión de la tristeza que forma parte de la vida. La vida nos enfrenta frecuentemente a situaciones potencialmente depresivas (decepciones, pérdidas, cambios). En estas situaciones lo normal es deprimirse (muchos autores sostienen que la falta de reacciones depresivas a estas pérdidas es potencialmente patógena y puede dar lugar a trastornos psíquicos futuros, sobre todo, pero no solamente, en los niños).

Una pérdida o frustración significativa para el sujeto que la padece puede producir un estado depresivo que cumpla con los requisitos diagnósticos enumerados por el DSM y el IEC, y si la pérdida es importante (por ejemplo, enfermedad prolongada o muerte de un ser querido) esta depresión puede durar meses, superando en mucho las 2 semanas mínimas exigidas para el diagnóstico.

Y, sin embargo, no podemos considerar patológicos (enfermos) a la tristeza y el desánimo, incluso al pesimismo y la melancolía que suelen suceder a la muerte de un ser querido.

En la sociedad hedonista en que vivimos, sin otro objetivo individual que la búsqueda de gratificación (lo que origina poca tolerancia al malestar) suele ocurrir que, así como antes mencionábamos que la depresión podía ser interpretada como un capricho por los allegados, suceda lo contrario y las reacciones normales de tristeza y melancolía sean entendidas como una enfermedad.

Así llegan a nuestras consultas (muchas veces traídos por sus familiares) personas que están deprimidas porque acaba de morírseles un hijo o han perdido su empleo, demandando de nosotros que resolvamos un problema social o vital que no está a nuestro alcance. Y no viene mal que consulten a un profesional. Los medicamentos antidepresivos y las psicoterapias de apoyo pueden ayudar a aliviar los síntomas más apremiantes y hacer así que el dolor sea más llevadero, lo que mejorará la calidad de vida del paciente y su entorno. Pero no debe confundirse el sufrimiento común con el padecimiento neurótico.

Sólo debemos considerar a una depresión patológica cuando la persona ha perdido su capacidad para adaptarse a los duros golpes de la vida, incluso a los trastornos de la vida cotidiana. Cuando, una vez transcurrido un tiempo variable, en función de la gravedad de la pérdida o frustración, esa persona no puede recuperar su estado normal anterior y el ánimo deprimido persiste o se repite en forma recurrente, podemos considerar que estamos ante un trastorno psíquico.

PERO, ¿QUÉ ES LA DEPRESIÓN?

San Agustín decía del tiempo que, aunque todo el mundo sabe lo que es, nadie sabe definirlo. Muchos profesionales dirían lo mismo de la depresión.

Ya los antiguos griegos consideraron que los estados sostenidos de tristeza constituían una enfermedad, enfermedad a la que denominaron melancolía (literalmente: bilis negra) y describieron con propiedad sus principales síntomas. ¿Y qué explicación causal encontraron los griegos para la melancolía? La influencia del planeta Saturno, que hacía que el hígado secretara bilis negra. La medicina moderna la llama depresión y ha afinado la descripción de sus síntomas y la definición de sus causas.

Antes de proseguir convendría aclarar un hecho que se presta a confusión: tanto los legos como los profesionales llamamos depresión a cosas distintas:

A- A un síntoma presente en muchas enfermedades psíquicas y orgánicas
B- A un síndrome en el que muchos síntomas se presentan asociados (estado de ánimo triste, lentitud, insomnio, falta de energía, pérdida o aumento de apetito), que es el síndrome que describiremos a continuación siguiendo las clasificaciones del DSM y el IEC.
C- A una enfermedad o trastorno mental específico, que es el llamado Trastorno Depresivo Unipolar al que intentan definir el DSM y el IEC. Pero ¿es la depresión una enfermedad? (pregunta a la que intentaremos responder más adelante).

SÍNTOMAS

Respecto a los síntomas, contamos con dos grandes sistemas de clasificación estandarizados: el DSM (Estados Unidos) y el IEC (Europa). Como en lo esencial son similares, intentaremos reunir los criterios diagnósticos de ambos:

Síntomas esenciales:

A – Ánimo triste, abatido, irritable o desesperado persistente.
– Pérdida de interés en cosas que interesaban antes del desencadenamiento de los síntomas.
– Falta de sensación de placer.

B – Al menos 4 de los siguientes síntomas durante no menos de 2 semanas:
– Pérdida de apetito y de peso (2 kgs. en un mes) o aumento de apetito y de peso
– Insomnio o hipersomnia (sueño excesivo)
– Retardo psicomotor (lentitud) o agitación
– Pérdida de interés en la vida cotidiana y/o disminución de la libido (deseo y satisfacción sexual)
– Falta de energía
– Sentimientos de inutilidad, incapacidad o culpa.
– Falta de concentración
– Planes o ideas de suicidio o la idea de que “la vida no vale la pena” y/o “sería mejor estar muerto”. Síntomas asociados(que pueden o no presentarse):
– Dificultad en iniciar cualquier actividad, incluso aquellas que son esenciales para el cuidado de uno mismo
– Expresión triste
– Voz monótona
– Pobreza de ideas
– Centrado en sí mismo, sin poder preocuparse por otros.
– Ansiedad
– Irritabilidad
– Retraimiento social
– Dependencia de los otros
– Síntomas somáticos: sequedad de boca, estreñimiento, fatiga, dolores musculares, etc.

Los clínicos contamos hoy con estas clasificaciones y tests (el más usado de los cuales podrán encontrar en esta misma web), pero no los necesitamos. Una depresión es tan difícil de definir como fácil de diagnosticar.

CAUSAS

La evolución de las neurociencias ha permitido relacionar la depresión con una falta de equilibrio intracerebral entre ciertos neurotransmisores esenciales (serotonina, dopamina) [más precisamente, con la alteración de los mecanismos receptores neuronales].

Esta relación se ve confirmada por la eficacia relativa de ciertos medicamentos (los antidepresivos) que actúan sobre dichos receptores. Lo que seguimos sin saber si la alteración de los mecanismos receptores neuronales es causa o efecto de la enfermedad. Sabemos que ciertas enfermedades (enfermedad de tiroides, cáncer, o enfermedades neurológicas), producen depresión (10 al 15% de los casos de depresión). En estos casos el origen orgánico de la depresión parece seguro. También sabemos que, en muchos casos, un problema emocional localizable (muerte de un ser querido, ruptura de una pareja, un problema económico o laboral), puede desencadenar una depresión (o intensificar una depresión preexistente). En estos casos, llamados depresiones reactivas, la solución del problema que las causa (transcurso de un tiempo de duelo que permite aceptar la pérdida, reconciliación con la pareja o construcción de una nueva, resolución del problema económico o laboral) suele resolver la depresión.Pero no siempre es así, muchas veces el problema no puede resolverse o, una vez resuelto, la depresión persiste.

En estos casos (un alto porcentaje del total) resulta evidente que la problemática psicológica ha precedido a los síntomas. También se debe de haber producido una alteración en los neurotransmisores, ya que los antidepresivos tienen la misma eficacia, pero esta alteración parecería ser una consecuencia de trastornos psicológicos, no su causa. Con lo que, y pese a la respetable convicción personal que en este sentido puedan tener muchos psiquiatras, debemos concluir que no se ha demostrado que los factores químicos y hormonales causen las depresiones, sólo que están asociados a ellas (que se dan simultáneamente con ellas).

Esta imprecisión en las causas ha dado lugar a dos grandes corrientes.

Los psiquiatras que podríamos llamar de orientación biológica sostienen que la causa de toda depresión es endógena (es decir, biológicamente determinada).

Los profesionales (psiquiatras o no) de orientación dinámica piensan que las depresiones son psicógenas (es decir, de origen psicológico).

Nosotros pensamos que esta discusión puede ser interesante a fines de investigación, pero que es de poca utilidad clínica, y que lo conveniente es atender a ambas series de causas: las biológicas y las psíquicas.

¿ES LA DEPRESIÓN UNA ENFERMEDAD?

Una enfermedad no es sólo un conjunto de síntomas, pretende englobar un complejo de alteraciones con una causa común. Ya hemos dicho que no existe hoy un acuerdo unánime sobre las causas, pero puede que este acuerdo no se alcance porque no todas las depresiones respondan a las mismas causas, por los que habría que estudiarlas en cada caso.

En la clínica la depresión no se presenta sola, está siempre asociada a alguna otra alteración psíquica: Trastornos de Ansiedad, Trastornos de Personalidad, Neurosis, etc. Es más, la depresión suele expresar otro trastorno al que, a la vez que señala, oculta por la preponderancia de sus síntomas. Puede incluso ser una defensa inconsciente para no enfrentarse a situaciones que desencadenarían angustia. Por eso, en la mayoría de los casos, una vez controlados los síntomas depresivos manifiestos, los tratamientos podrían prolongarse buscando los conflictos que los han originado para evitar su repetición a corto plazo.

TRATAMIENTO

Un psiquiatra de orientación dinámica, aunque considere que la causa fundamental de la depresión reside en conflictos conscientes o inconscientes, interpersonales o intrapersonales, reconoce la existencia de efectos materiales a nivel neuronal, por lo que indicara la medicación antidepresiva que más se ajuste al caso.

Un psiquiatra de orientación biológica tampoco niega la existencia de factores ambientales y psíquicos en la depresión, por lo que no se conformará con la medicación y aconsejará una psicoterapia. Es decir que, más allá de las hipótesis sobre el origen de la depresión, lo indicado es siempre un tratamiento que combine la psicofarmacología y la psicoterapia.

¿QUÉ PSICOTERAPIA?

Llegados a este punto se le presenta al paciente (o a su familia) la disyuntiva de elegir al psicoterapeuta adecuado y, al elegirlo, estará eligiendo una teoría y una técnica, ya que el tratamiento psicoterapéutico se adecuará a la hipótesis causal del terapeuta.

Un terapeuta conductista considerará que la depresión es consecuencia de una desesperanza aprendida en reiterados fracasos. Fracasos, frustraciones y pérdidas reiteradas habrían enseñado al depresivo a esperar su repetición, lo que lo hundiría en la desesperanza. Consecuentemente, el sujeto víctima de depresión debería realizar una terapia para modificar los condicionamientos y los mecanismos que refuerzan esta desesperanza, terapia que se centrará en modificar la conducta y actividad del paciente.

Un cognitivo considera a la depresión una enfermedad producida por un concepto negativo de sí mismo y una concepción pesimista del futuro. La depresión sería así el resultado de pensamientos inadecuados por los que el depresivo distorsionaría la realidad viéndose de forma negativa, pensamientos que se confirman a sí mismos. Por ejemplo, el depresivo se siente incapaz de actuar y esto le produce una sensación por la que, en efecto, no puede actuar. El tratamiento consistiría en detectar los pensamientos automáticos negativos, analizarlos y cambiarlos racionalmente, lo que hace de la terapia, en cierto modo, un aprendizaje.

Para los psicoanalistas la depresión no es una enfermedad sino una manifestación de otros conflictos psíquicos. Por ejemplo, podría ser consecuencia de la vuelta contra uno mismo de pulsiones agresivas. Una persona abandonada por su pareja, en lugar de experimentar el lógico enfado, se culpa a sí misma, consciente o inconscientemente, y esta inculpación y autodesvalorización le producen depresión. Esta reacción sería a su vez consecuencia de una posición general ante la vida originada, por ejemplo, en una represión muy temprana de los normales sentimientos hostiles hacia padres y hermanos. Pero también podría originarse en muchas otras causas. Esta concepción dará lugar a otro tipo de terapia, centrada en escuchar al paciente para descubrir conjuntamente con él sus personales e intransferibles conflictos psicológicos, terapia que también ha demostrado su eficacia.

Y esto por mencionar sólo a las principales corrientes.

Lo que queremos expresar con estas tan sucintas como simplistas explicaciones, es que cada profesional indicará una terapia diferente conforme a sus propias concepciones y a las teorías a las que adhiera. En lo que coincidirán todos es en que no basta con la medicación y en que es necesaria una psicoterapia.

Creemos que así como el paciente elige un médico de su confianza y deja (o debería dejar) que sea el profesional el que determine la medicación adecuada a su caso (no todos los antidepresivos tienen el mismo mecanismo de acción ni a todos los depresivos les hacen el mismo efecto), y quien ajuste las dosis o cambie de medicación si los resultados no son los esperados; es lógico que entreviste al psicoterapeuta de su elección y confíe en su idoneidad para guiarlo en la cura.

Las condiciones deberían ser: confianza inicial, para comenzar la terapia, y tiempo, para evaluar los resultados. Del lado del paciente reconocer que él no tiene la formación ni los conocimientos adecuados para elegir tal o cual método psicoterpéutico. Del lado del terapeuta reconocer a la persona que está frente a él, que no es sólo un depresivo, sino una persona compleja, con una historia de vida singular y problemas que le son propios y que no figuran en ningún manual.

DEPRESIÓN: ¿Por qué estoy triste?

junio 1st, 2008|

Recibimos muchas consultas referidas a la depresión, tanto al pie de los artículos publicados sobre el tema como a raíz de otros artículos, publicadas en la web o por correo privado. Puesto que muchas de estas consultas, y sus respuestas, pueden ser de interés general, nos ha parecido conveniente seleccionar las más representativas y sintetizarlas, conservando el anonimato de sus autores, y exponer brevemente nuestras respuestas a esas preguntas.

SOBRE LA DEPRESIÓN

         La depresión ¿es una enfermedad?

En las clasificaciones actuales se la denomina como un trastorno mental, o un trastorno del estado de ánimo. Pero lo importante no es el nombre que le demos. ¿Qué quiere decir que es una enfermedad?

Si por enfermedad entendemos que es un malestar que no depende de la voluntad de la persona, estamos en lo cierto. Si creemos que es una enfermedad del mismo modo que cualquier enfermedad orgánica, es más discutible.

La depresión tiene componentes orgánicos, como lo demuestra la eficacia de los antidepresivos, puede que hasta genéticos, pero no se reduce a ellos. En mayor o menor medida, siempre tiene componentes psicológicos y emocionales. Por eso no puede tratarse como a otras enfermedades y no basta con la medicación, requiere siempre una psicoterapia.

 

         Hace ocho meses murió mi suegro. Mi mujer lloraba mucho y no tenía ánimo para nada. La entendí y la apoyé porque a mí me pasó lo mismo cuando murieron mis padres, pero luego salí adelante, y ella no lo supera. Últimamente dice que ya no piensa en su padre, pero está siempre triste, llora por cualquier cosa, no hace las tareas de la casa ni se ocupa de los hijos, y cuando llego del trabajo tengo que cocinar yo.  Ahora dicen que tiene depresión. Todos tenemos preocupaciones, pero las afrontamos, ¿por qué ella no?, ¿no es falta de voluntad?

La tristeza es un afecto común al que todos estamos expuestos. Si a alguien le diagnostican depresión quiere decir, precisamente, que no logra superarla, o que su tristeza se prolonga excesivamente, y que no puede resolverla sólo con su voluntad. Reprochárselo sólo hará que a su depresión le sume la culpa por estar deprimida, y eso no conduce a nada bueno.

 

         El médico me dijo que vaya al psiquiatra porque puede que esté deprimido y necesite medicación, pero yo no me siento triste, sólo desmotivado y aburrido, nada me interesa. Entonces ¿por qué dice que tengo depresión?

Puede que la sospecha de su médico no sea infundada. Si bien la tristeza es el afecto característico de la depresión, no es el único y, en algunos casos, puede llegar a estar ausente. La falta de deseo y de motivación, el abatimiento, etc., pueden también ser síntomas depresivos.

 

         Estuve muy deprimida durante más de seis meses. Gracias a la medicación y una psicoterapia me mejoré. Ahora llevo unos meses en los que me siento bien y he dejado el tratamiento, pero a veces, porque algo me puso triste o sin ningún motivo, me da miedo de volver a caer en una enfermedad que fue horrible. ¿Volveré a deprimirme?

Hay que ser sinceros: en la mayoría de las personas que han padecido una depresión, ésta puede volver a repetirse. Por eso se aconseja prolongar el tratamiento más allá de la desaparición de los síntomas, bastante más allá en el caso de las psicoterapias para remover los restos que hubieran quedado.
Si en un futuro experimentara una recaída, usted ya tiene experiencia en reconocerla con los primeros síntomas, y sabe como tratarla, qué medicación le resultó eficaz y qué psicoterapeuta la ayudó. Así que está más protegida.
Por otro lado, pueden pasar años entre una crisis y otra, la tristeza forma parte de la vida y no merece la pena vivir siempre preocupado por lo que pudiera llegar a suceder.

SOBRE SUS CAUSAS

         ¿Qué causa la depresión?

Las depresiones no tienen una única causa. Aunque últimamente tiende a subrayarse su posible origen orgánico, se reconoce en general que obedece a múltiples factores, en distinta proporción en cada caso.

Sobre una probable predisposición genética, actúan determinadas experiencias infantiles que pueden permanecer larvadas durante muchos años, hasta que algún acontecimiento estresante o sentimental la desencadena. Este acontecimiento puede ser un accidente, incluso aunque la persona sólo haya sido testigo, una noticia penosa, una enfermedad, la imposibilidad de elaborar el duelo por la muerte de una persona querida, el abuso de alcohol o drogas, etc.

 

    Me dijeron que la depresión es hereditaria y eso me asustó mucho, ya que yo padezco una depresión. ¿La heredarán mis hijos? ¿Debería no tenerlos aunque los desee mucho?

Se ha observado que hay depresiones que tienden a afectar a miembros de la misma familia. Eso hace pensar que podría heredarse una predisposición biológica, no la depresión. Pero ésta no es una regla exacta, hay muchas personas con depresión severa sin antecedentes familiares, y otras que no son depresivas pese a que lo sean uno o los dos padres. En todo caso son estudios estadísticos que indican que, en un cierto porcentaje variable, según el estudio del que se trate, hay mayor frecuencia en familiares de primer grado de personas también depresivas. Pero estamos hablando siempre de porcentajes relativos, no de valores que justifiquen su alarma, y uno no puede organizar su vida según las estadísticas. Si realmente quiere tener hijos, no tenerlos puede agravar su estado, y que sus hijos desencadenen o no una depresión no dependerá sólo de la predisposición biológica que podrían llegar a heredar (repare en que hemos dicho que podrían llegar a heredar esta predisposición un cierto porcentaje de hijos de personas depresivas, no que la heredarán todos, y menos aun que vayan a desarrollar una depresión, porque eso no depende sólo de la predisposición ni exclusivamente de la biología). 

 

   El psiquiatra me preguntó si tenía antecedentes familiares. A mí me parece que mi abuela era depresiva, y mi tío también, pude que hasta mi mamá. Pero los tres están muertos y nunca los diagnosticaron. ¿Cómo puedo saberlo?

No se preocupe. No tiene ninguna importancia. Se desconoce el papel que pudiera jugar la herencia en cada caso. Puede que sea más importante que cuente a la persona con quien se trata cuáles son las experiencias que recuerda en relación a esas personas que fueron significativas en su vida.
La pregunta del médico es útil a fines estadísticos y para futuras investigaciones. Pero no tiene importancia para el diagnóstico, porque lo diagnosticarán a usted, no a su familia; y mucho menos para el tratamiento, que es lo que importa.

 

         Leí que la depresión tiene una causa orgánica, como cualquier enfermedad, lo único que se manifiesta distinto. ¿Es cierto?

Ciertos estudios, y la misma eficacia de los antidepresivos, demuestran que juega un papel muy importante la disminución de la serotonina y otros neurotransmisores, y ciertas alteraciones en el funcionamiento cerebral, pero eso no nos permite afirmar que es sólo una enfermedad orgánica, porque sería ignorar otros factores que se manifiestan en la clínica.
Hay enfermedades indiscutiblemente orgánicas que pueden producir estados depresivos severos: accidentes cerebrovasculares, demencias, infartos, ciertos cánceres, la enfermedad de Parkinson, algunos trastornos hormonales.
También parece estar demostrado que un estado depresivo de otro origen puede llegar a afectar a la evolución de una enfermedad orgánica o traumática, dificultar la recuperación y empeorar el pronóstico, por lo que en muchos casos ya se están realizando terapias de apoyo en personas con enfermedades orgánicas severas. Y es lógico que así sea: somos cuerpo y mente, y no puede concebirse uno sin la otra.
Pero estas relaciones son incluso más complejas: la pérdida de un ser querido, las dificultades en relaciones de pareja o familiares, las rupturas, los problemas económicos, el estrés, en fin, muchas situaciones de la vida, incluyendo en ocasiones situaciones previamente deseadas, provocan estados depresivos reactivos y transitorios; y en esos casos también se afectan los niveles de serotonina, y pueden llegar a tener eficacia los mismos antidepresivos que actúan sobre las depresiones orgánicas.
Una vez producido un primer episodio depresivo, pueden desencadenarse otros episodios (depresión recurrente) por acontecimientos que aparentemente son de menor importancia, o incluso sin que se haya producido ninguna situación traumática.

Ciertos estudios, y la misma eficacia de los antidepresivos, demuestran que juega un papel muy importante la disminución de la serotonina y otros neurotransmisores, y ciertas alteraciones en el funcionamiento cerebral, pero eso no nos permite afirmar que es sólo una enfermedad orgánica, porque sería ignorar otros factores que se manifiestan en la clínica. , demencias, infartos, ciertos cánceres, la enfermedad de Parkinson, algunos trastornos hormonales.

 

– Pero lo orgánico sigue siendo lo fundamental, ¿o no?

No. Sobre una predisposición constitucional o psicológica, actúan las experiencias vitales y la forma en la que la persona responde a ellas a lo largo de su vida, y un acontecimiento desencadenante en el momento presente. La depresión comienza a manifestarse en determinado momento de la vida, que puede ser en la infancia o muchos años después, pero se ha ido construyendo a lo largo de toda la vida, probablemente desde el mismo nacimiento.
No es difícil de entender que en una persona con una fuerte predisposición, la depresión puede desencadenarse por algún acontecimiento que para otra persona no tendría la misma importancia, y por eso no puede entenderla.
Cuando el acontecimiento desencadenante es muy intenso, puede desarrollar una depresión una persona no especialmente predispuesta.

 

   Me dejó mi pareja. Sufrí mucho y mi familia y mis amigos me consolaban, me decían que con el tiempo se me pasaría. Pero pasó más de un año y sigo muy deprimido, sin ganas de nada. Conozco otras chicas pero no me interesan. ¿Voy a vivir siempre con esto?, ¿qué puedo hacer?

Si los estados depresivos reactivos, que en sí mismos son normales, no logran superarse transcurrido un tiempo razonable (un tiempo variable en función de la frustración experimentada, aproximadamente seis meses en caso de muerte de una persona querida o ruptura de una pareja valorada) y, lejos de ello, la depresión se instaura o se vuelve recurrente, podemos suponer que el acontecimiento traumático ha actuado sobre una predisposición. Pero no nos referimos en este caso necesariamente a una predisposición biológica, la experiencia muestra que en la mayoría de los casos había una predisposición psicológica que se remonta a mucho tiempo antes y que había permanecido oculta, incluso para el mismo sujeto, hasta que un suceso actual la desencadenó.
Necesita un tratamiento.    

SOBRE EL TRATAMIENTO

         ¿Hay algún tratamiento eficaz contra la depresión?

Hay tratamientos contra la depresión. Los medicamentos antidepresivos no curan la depresión, pero pueden controlar los síntomas en la mayoría de los casos. Además existen muchos tratamientos psicoterapéuticos y psicoanalíticos.

 

         ¿Qué es mejor para tratar una depresión, un psiquiatra o un psicoterapeuta?

Son dos tipos de tratamiento diferentes, complementarios, no opuestos entre sí. En las depresiones severas, incluso en las moderadas, es conveniente utilizar ambos. Las depresiones leves pueden llegar a controlarse o resolverse con uno de los dos. Es la persona que padece la depresión la que debe elegir entre tomar una medicación o realizar un tratamiento por medio de la palabra.

Pero hay que tener en cuenta que al ser el tratamiento médico de la depresión paliativo, no curativo, es conveniente utilizar la medicación para atenuar los síntomas y facilitar un tratamiento psicoterapéutico de más largo alcance.  

 

SOBRE LOS ANTIDEPRESIVOS:

         ¿Para qué sirven los antidepresivos?

La depresión, cualquiera sea su causa, involucra una alteración en el funcionamiento de ciertos neurotransmisores. Los antidepresivos actúan a nivel de esos neurotransmisores, facilitando su disponibilidad, para intentar compensar esta alteración.

 

         Esperaba que me recetaran Prozac pero me recetaron otra cosa. ¿Por qué?

Prozac es una marca comercial, la que mayor prestigio ha alcanzado en la población general porque fue la primera de su tipo y tuvo amplia difusión en medios masivos. El mismo antidepresivo existe hoy con otros nombres, y existen muchas otras alternativas cuyo mecanismo de acción es diferente. El psiquiatra elige de todas las sustancias posibles aquella que cree que será más eficaz en su caso.

 

         Me recetaron un antidepresivo, pero me da miedo tomar pastillas, temo que me hagan mal

Todos los remedios tienen efectos secundarios. En los antidepresivos el más común es la boca seca, su presencia nos indica que la medicación está actuando, aun cuando todavía no hayamos llegado a experimentar sus beneficios. Hay otros efectos no deseados, dependiendo del remedio y del paciente, por lo que siempre hay que evaluar los beneficios y molestias ocasionados por la medicación. Si los efectos adversos son muy intensos puede
ser conveniente probar con otra alternativa. Pero, en la mayoría de los casos, las molestias que la medicación puede llegar a ocasionar son menos perjudiciales e incapacitantes que la depresión que se intenta mejorar, y, además, son pasajeros.

 

         Fui a la farmacia y me quisieron dar un remedio diferente al que me recetó mi médico. ¿Puede el farmacéutico cambiar la medicación?

Seguramente lo que ocurrió fue que el farmacéutico quiso proporcionarle la misma sustancia con otro nombre comercial. Lo que importa son los principios activos, no la marca ni el laboratorio que los produzca. La mayoría de los principios activos se venden bajo más de un nombre, pero ese nombre carece de importancia.

 

         El psiquiatra me indicó un antidepresivo, llevo una semana tomándolo y no noto ninguna mejoría. ¿Debo dejar de tomarlo?

Los antidepresivos tardan entre una y tres semanas en alcanzar su eficacia. Puede que algunos síntomas mejoren antes, pero generalmente requieren más tiempo, Hasta que transcurran un par de semanas, o incluso más, no podremos evaluar su eficacia, que puede ser diferente en cada persona. La depresión no se inició de un día para otro, tampoco se resolverá en pocos días.

También debe tener en cuenta que la toma de antidepresivos no debe interrumpirse bruscamente, sino poco a poco y de forma pautada.

 

         Tengo una amiga que toma el mismo remedio y con la misma dosis. A ella le hace efecto y a mí no, ¿por qué?

La respuesta a la medicación depende de cada individuo. Por eso es conveniente visitar regularmente al psiquiatra mientras dure el tratamiento. Es posible que se requieran ajustes de dosis o cambios de medicación.

 

         Mi psiquiatra ya me ha cambiado más de una vez de remedio y, cuando no lo cambia, me cambia la dosis. ¿No sabe qué hacer conmigo o está experimentando?

Los fármacos actúan de modo diferente en cada organismo. Se puede cambiar de fármaco o de dosis porque le eficacia no es la buscada o porque los efectos adversos son excesivos o mal tolerados. Sólo mediante la prueba en cada paciente puede llegar a saberse cuál es el fármaco que mejor funciona en su caso, y cuál la menor dosis que permite alcanzar el efecto deseado.

Además, suele comenzarse con una dosis baja para ir aumentándola si resulta insuficiente y, a la vez, es bien tolerada.

 

         ¿Cuánto tiempo voy a tener que tomar remedios? ¿Toda mi vida?

Eso depende de cada persona. Habitualmente, una vez alcanzada la eficacia buscada, es necesario prolongar el tratamiento durante al menos seis meses, incluso si los síntomas han remitido, para evitar recaídas.

Luego puede irse reduciendo la dosis poco a poco hasta, si no se producen recaídas, llegar a su supresión. Hay que tener en cuenta los inconvenientes de una reducción precipitada: en caso de recaída es muy probable que deba recurrirse a una dosis superior a la que se estaba tomando anteriormente.

Algunas personas (con depresiones endógenas, distimias, o depresiones recurrentes) necesitan tomar antidepresivos durante años, incluso durante toda su vida. Pero eso ocurre también con los diabéticos o hipertensos sin que nadie se alarme por ello. ¿Por qué hay tanto prejuicio con los antidepresivos y otros psicofármacos?

 

SOBRE LAS PSICOTERAPIAS

         Estoy en tratamiento médico hace muchos meses y no mejoro. Ya me cambiaron de medicación varias veces y ahora me dicen que haga una psicoterapia. ¿Cuándo los médicos ya no saben que hacer te mandan a una psicoterapia?

Antes del descubrimiento de los antidepresivos no era así, ya que casi el único tratamiento del que se disponía era el psicoterapéutico.

Con el descubrimiento de antidepresivos, cada vez más eficaces y con menos efectos secundarios, muchos médicos (no todos) parecen haber depositado un exceso de confianza en la eficacia de la medicación. Sin embargo, la experiencia demuestra que con un tratamiento psicoterapéutico, realizado por el mismo médico, si es médico – psicoterapeuta, o por otro profesional, la misma medicación es más eficaz. Además, con el tiempo, puede llegar a hacer innecesaria la medicación.

También contribuye el hecho de que, así como muchos pacientes rechazan la medicación por un prejuicio que podríamos llamar anti-psicofarmacológico, muchos otros prefieren tomar una pastilla y tratar de no pensar. Es otro prejuicio: pensar no sólo no hace daño, sino que es inevitable.

 

         No entiendo cómo una psicoterapia puede ayudar en una depresión. Si es una enfermedad, no se va a curar hablando, ¿no? Además me dijeron que son muy largas.

Hay una enorme variedad de psicoterapias, muchas de ellas muy útiles para tratar a una persona deprimida. No tienen por qué ser largas, en algunos casos son bastante breves (consideramos breve a una terapia que dure entre 2 y 5 meses, claro que depende también de la frecuencia de las sesiones).
Si un tratamiento basado en el diálogo puede ser eficaz es porque los seres humanos somos cuerpo y palabra, no sólo una de las dos, y cuando enfermamos lo hacen ambos.
Las psicoterapias, por medio de diferentes ténicas, pero basadas casi siempre en el intercambio verbal,  ayudan a las personas a analizar sus problemas, y a resolverlos.

DE LA MELANCOLÍA, MAL DEL SIGLO

octubre 17th, 2004|

POR UNA LIBRA DE CARNE

En un encuentro reciente en Madrid, Elizabeth Roudinesco comentaba que a fines del siglo pasado, en el momento inaugural del psicoanálisis, las consultas psiquiátricas estaban plenas de histerias, pero que a fines del siglo XX y comienzos del XXI son poco frecuentes las histerias clásicas y la mayor demanda explícita que debemos afrontar psiquiatras, psicoanalistas, psicoterapeutas y demás trabajadores de salud mental es la de las melancolías y depresiones.

Pero mientras que la histeria, patología fundante del psicoanálisis, parece acabadamente definida, entre los términos que define el “Diccionario Psicoanalítico” de Laplanche y Pontalis no figuran la melancolía ni la depresión.

Esto nos plantea una pregunta: ¿A qué llamamos melancolía?¿, ¿En qué consiste esta patología que los analistas dicen encontrar frecuentemente en sus consultas pero que no figura en sus léxicos?

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Una libra de Carne

“La verdad, no sé por qué estoy tan triste.
Me cansa esta tristeza, os cansa a vosotros;
Pero ¿cómo me ha dado o venido?,
¿En qué consiste?, ¿de dónde salió?,
Lo ignoro.
Y tan torpe me vuelve este desánimo,
Que me cuesta trabajo conocerme.

Con estas palabras se nos presenta Antonio, “el mercader de Venecia”. Éstas son las palabras que elige Shakespeare para iniciar una comedia. Palabras que manifiestan una tristeza que permanece inalterada a lo largo de la obra. No la agravan las circunstancias dramáticas de la trama, no la alivia el final feliz que el autor ha elegido; nada la justifica, ninguna palabra en el texto viene a responder a la pregunta inaugural sobre su causa.

En la primera escena Antonio se compromete a saldar una deuda con una libra de su propia carne, pero “¿cuánto vale una libra de carne humana?”. Y, sin embargo, ese es el precio que paga el hablante ser para ser precisamente eso: un ser hablante. Sacrifica al lenguaje algo del orden de la materialidad de su cuerpo, de su condición de viviente: “su buena libra de carne”, según la metáfora que Lacan tomó prestada a Shakespeare.

No es pequeño el sacrificio que a cada sujeto impone el lenguaje, y, sin embargo, el Otro podría responder, como lo hace Shylock, el acreedor del mercader de Venecia:

“…¿Y yo qué gano exigiendo la sanción?.
(…) Oídme:
Por complacerlo ofrezco gentileza.
Si la toma, bien; si no, adiós”

Pero el Lenguaje, ya se sabe, no responde. Ante ese silencio al sujeto sólo le queda inventarse una respuesta: culpabilizar al Otro por su falta, o culpabilizarse a sí mismo.

Culpabilizar al Otro es la elección del paranoico. ¿Diremos, como hace Colette Soler, que el melancólico es aquel que se culpabiliza a sí mismo? Pero ¿acaso Freud no nos señaló la universalidad del sentimiento de culpa?. ¿Es entonces universal la melancolía?

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A esa conclusión ha llegado la psiquiatría por ortos derroteros. Llevada por la eficacia medicamentosa (única posible para un discurso amo que sólo valora la eficacia) ha terminado por disolver el cuadro clínico Melancolía, vigente desde los griegos, en la depresión, o sea: todos aquellos casos en los que los antidepresivos son eficaces. Y en muchos casos lo son.

En función de estos nuevos psicotrópicos, la depresión misma parece universalizarse: se incluyen en ella las anorexias, las ludopatías, las neurosis obsesivas, y (¿por qué no?) ciertas psicosis.

A esta “globalización” de la depresión contribuye también el hecho de que es hoy el diagnóstico que hace lazo social. Los que hacemos de psiquiatras en la Seguridad Social, aconsejamos muchas veces a “nuestros” psicóticos que presenten sus brotes como “depresiones”, el síntoma que la sociedad, la cultura, el amo, aceptan.

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Algunos analistas, guiados por la enseñanza de Freud, han llegado a postular la existencia de un núcleo melancólico en todo sujeto humano.

Para Pichon-Rivière la tristeza es el síntoma nuclear de cualquier patología.

Winnicott, en “La defensa maníaca” (1935), sostiene que toda relación con la realidad: la compañía, el amor, la amistad; todo lazo social (incluido el erotismo), toda acción, son defensas maníacas. Defensas contra aquello que Lacan llamará “el dolor de existir”.

Son posiciones que se autorizan en Freud: el principio de inercia, la pérdida originaria, la pulsión de muerte, la tendencia a lo inorgánico, el masoquismo primario… son todos términos con resonancias melancólicas.

Dice Lacan en su “Respuesta al informe de Daniel Lagache”: “El sujeto no encuentra más eco que el silencio de la pulsión de muerte, que es necesario que entre en juego para provocar ese fondo de depresión, reconstituido por la Sra. Melanie Klein con ese genio que la guía al filo de los fantasmas”.

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Cuando llega el momento en que debe saldar su deuda pagando con su vida, Antonio nos dice:

“…la fortuna se porta mejor que de costumbre,
pues deja al desgraciado con más años que dinero,
para que, con ojos hundidos y arrugas en la frente,
sufra la pobreza en la vejez;
mientras que a mí me libra de esta angustia interminable”

La vida es para él “esta angustia interminable”. Es el discurso de un melancólico, pero ¿qué es un melancólico?

Shakespeare le hace decir a Antonio, el mercader:

“Soy la oveja enferma del rebaño, la primera en morir.
El fruto más débil cae antes al suelo;
Así sea conmigo.”

¿Llamamos entonces melancólico al “fruto más débil”? ¿A aquél que opone a la falta de certeza del neurótico su certeza de ser “la oveja negra del rebaño”, la excrecencia del mundo? ¿Es ésta una certeza psicótica? O, mejor dicho, ¿existe dentro de las melancolías, dentro de las diferentes posiciones melancólicas, una psicosis melancólica?

Y, si es así, ¿se trata de una psicosis al mismo titulo que las otras? ¿Podemos, como hace Colette Soler, oponerla a la paranoia? Esta autora caracteriza la melancolía por su proyección de la culpa sobre sí mismo, en oposición a la proyección paranoica de la culpa sobre el Otro. ¿Podemos oponer así (y, por lo tanto, involucrar en una misma estructura) al melancólico culpable y al inocente paranoico?

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La ubicación nosológica de la melancolía es un problema de larga data en psicoanálisis. Quizás sea oportuno recordar que en el proyecto original de Freud. “Duelo y Melancolía” estaba destinado a ser uno de los capítulos de su “Introducción al narcisismo”, ya que es la relectura de este último libro la que nos ha inducido a sugerir un lugar específico para la psicosis melancólicas dentro de la estructura psicótica.

Es en “Introducción al Narcisismo” donde Freud está más cerca de definir un mecanismo espec?
?fico para el proceso psicótico: Ante una incidencia de la vida, una “frustración” (una “pérdida” podríamos decir utilizando el vocabulario de “Duelo y Melancolía”), los sujetos tienden a retirar su libido del mundo exterior v volcarla sobre los objetos de la fantasía (el objeto perdido, en el duelo). ¿Pero qué sucede con los sujetos que llamamos psicóticos?

Freud escribe que la libido retraída del mundo exterior no encuentra objetos a los que ligarse por déficit del mundo fantasmático, es decir, del inconsciente. La libido, imposibilitada de ligarse a objetos fantasmáticos, recae sobre el Yo.

Esto produciría un engrandecimiento del Yo, una “megalomanía” dice Freud, y una cancelación del interés por el mundo descatectizado. Momento silencioso que suele quedar oculto por un segundo momento más ruidoso, el del delirio, que es ya un intento de curación. Y en un sorprendente salto lógico, es a ese momento “catastrófico”, mudo, no observable, al que Freud considera nuclear, patognomónico de las psicosis.

Freud encuentra ecos de ese silencio en ciertas producciones delirantes: delirios de fin del mundo, “hombrecillos hechos a la ligera” en Schreber. En otros delirios no quedan rastros, pero esto no hace vacilar a Freud. “Terquedad” por la que apostamos, nosotros mismos hemos constatado en la clínica que muchos cuadros psicóticos comienzan con una catatonía, o con silencio.

Llegados a este punto nos asalta una duda: ¿Y cuando no hay delirio?, ¿Si no hay “intento de curación? La primera respuesta que se nos ocurre es que nos encontramos con una esquizofrenia simple. ¿Pero no será la psicosis melancólica otra de las formas que puede adoptar esa catástrofe del Yo en ausencia de intento de curación?

Se podría hacer una primer objeción: hay melancólicos que deliran. No hemos visto muchos, pero cuando lo hacen (la Depresión con Síntomas Psicóticos de la que habla el DSM4) su delirio no es ni de lejos tan florido como las producciones paranoicas o esquizofrénicas. Se limita a un sólo y único tema: delirio de culpabilidad, delirio de indignidad. Y cuando alzan esta queja hacia el Otro, no son los casos de peor pronostico. En los casos más graves sólo hay silencio.

¿Nos autoriza este razonamiento a pensar el silencio melancólico como momento mudo de la psicosis? ¿Una psicosis en estado puro, sin intento de curación?

Pensar así, sería otorgar a la Melancolía un estatuto de placa giratoria en el campo de la psicosis similar al que Lacan propusiera para la fobia en el campo de las neurosis. No estamos seguros de ello, pero algunos casos hallados en nuestra experiencia nos permiten sugerir esta posibilidad.

Juan acude desde hace años al Centro de Salud Mental, está diagnosticado como Depresión Mayor sin síntomas psicóticos. No tienemucho que decir, sólo repite una frase como una letanía: “Quiero tirarme del viaducto” (lugar emblemático del suicidio madrileño y próximo a su casa). Pero no se tira.

Le digo que eso ya lo sé, que me diga otra cosa. Un día dice algo nuevo: sus vecinos conspiran contra él, quieren que se tire desde el viaducto. Quizás sólo responde a mi demanda, pero produce un nuevo significante con el que, por paradójico que parezca, es posible trabajar.

Huyendo de los vecinos es acogido por su hermana. En el pueblo encuentra cierta serenidad de ánimo. Sólo recae cada vez que debe regresar a su piso, a sus vecinos, a la proximidad del viaducto (a pesar de que el ayuntamiento a erigido allí una protección para que los suicidas se busquen la muerte en otros barrios)

¿No cabe la posibilidad de que su delirio paranoico sea un intento de curación, un intento de salida de un estado melancólico de puro narcisismo? Ahora su deseo de muerte aparece invertido, proyectado sobre otros, pero él lucha por vivir.

Héctor me visita en la consulta privada. Permanece silencioso tras una máscara trágica que le ha valido un diagnóstico de Depresión Mayor.

Un día sale a dar un paseo. Se descubre eufórico. Aborda a los transeúntes, conversa con ellos, les hace regalos o les pide dinero. Corre aullando como un lobo por las calles. Es lobo, es pájaro, es árbol, es el dios de la suerte.

Su ingreso en una institución psiquiátrica, decidido por su familia, y una “buena” medicación harán de él otra voz un melancólico. Los psiquiatras que lo atienden cambian su diagnóstico de Depresión Mayor por el de Psicosis Maníaco Depresiva. ¿Haremos nosotros lo mismo?

¿No cabe la posibilidad de que su delirio maníaco sea una producción secundaria que le permite abandonar temporalmente su mortífero silencio narcisista y reemplazarlo por el sonido y la furia, también narcisistas? ¿Su manera de re-catectizar el mundo?

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Es una posibilidad que sugerimos según nuestra lectura de “Introducción al Narcisismo”, libro en el que Freud incluye la Melancolía en las Psiconeurosis Narcisistas, junto con la Paranoia, la Esquizofrenia y otras psicosis. Pero en 1924, en “Neurosis y Psicosis”, Freud limita el término “Neurosis Narcisistas” a las afecciones de tipo melancólico, diferenciándolas así tanto de las neurosis de transferencia como de las psicosis. ¿Cuál es la singularidad de esta melancolía, esta neurosis narcisista, que no puede ser incluida en las neurosis ni en las psicosis?

Freud no pretendía ser estructuralista, pero si se pretende hacer una lectura estructural del psicoanálisis caben dos posibilidades: considerar que el viejo Freud se equivocaba a este respecto y contar a la melancolía entre las psicosis, que es lo que hemos hecho la mayoría de los analistas al usar una nosografía no propuesta por Freud en la que las neurosis narcisistas pasan a ser un sub grupo de las psicosis; o bien coincidir con él y conservar para la melancolía un lugar tercero, independiente de ambas. Pero, en éste último caso, ¿cuál es su mecanismo específico? ¿Cuál es su manera de tratar lo real? ¿Se trata de producir un significante para la Melancolía? ¿O es la misma noción de estructura la que está puesta en cuestión?

A lo largo de nuestra lectura, sobre todo de autores contemporáneos; de nuestra clínica; de intercambios con colegas, hemos sentido que algo insistía en colarse bajo el término “melancolía”. Algo insiste. Y cuando algo insiste en tantos analistas es señal de que hay algo a lo que nos enfrenta la clínica y para lo que no bastan los saberes con que la acometemos. Tenemos la sensación de que los bordes que hemos expulsado por la puerta se nos cuelan por la ventana, y que los “casos límite” no se limitan en la práctica a las “esquizofrenias latentes que presentan una sintomatología de apariencia neurótica” (”Diccionario de Psicoanálisis”, de Laplanche y Pontalis). En esta bolsa, en que todo cabe, se suelen incluir las neurosis narcisistas de la última nosografía freudiana, cuyo paradigma es la melancolía.

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Creemos haber expuesto los diferentes conceptos con los que hemos topado en nuestra búsqueda bajo el término común Melancolía:

  • La melancolía como fondo de depresión común a todos los sujetos.

?

  • La melancolía como psicosis; y aún como momento mudo, catastrófico, común a
    toda psicosis.
  • ?

  • La melancolía como psiconeurosis narcisista, diferente tanto de la psicosis como de la neurosis (en la última nosografía freudiana); a la espera de un significante que la incluya en la concepción estructural del psicoanálisis.
  • ?

  • La melancolía como borde que parece escapar a toda noción estructural.
  • ?

¿Debemos entonces renunciar al concepto mismo de melancolía? ¿O preguntarnos qué es lo que tienen en común todas estas diferentes melancolías y que permite que utilicemos un mismo y único significante para designarlas?.

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“El Mercader de Venecia” se abandona a su suerte. Otros lo salvan, y Antonio conservará su vida y su fortuna (aunque de ambas su “humor” melancólico sacará poco provecho). ¿A qué recurso apela Shakespeare para salvar al bueno de Antonio? A ningún destino, a ningún azar. Sólo a la Ley.

Dice Porcia en el papel de jurista:

“El contrato no te da ni una gota de sangre.
Dice expresamente: “una libra de carne”
Conque llévate lo tuyo, tu libra de carne;
Mas, si al cortarla viertes una gota de sangre…”

El filo mortal del lenguaje realiza un corte en el viviente para extraer una libra de carne. Pero algunos sujetos padecen lo que Freud llamaba en sus primeros escritos sobre la melancolía “una hemorragia de libido”. Se identifican (en el sentido de identidad más que de identificación) a esa libra de carne y se pierden con ella. Quizás el término melancólico englobe a todos aquellos que, transgrediendo la ley, intentan acompañar con su sangre, sacrificando su vida, la libra de carne requerida para ingresar en el universo humano.

Barcelona – 2.000