Varias personas nos han consultado por el TDA en adultos, habiendo encontrado en este diagnóstico “que la mayoría de los problemas que has tenido en la vida pueden tener una causa”, tanto por la tranquilidad que parece proporcionar el poder nombrar esos problemas y dificultades como por la expectativa que despierta ese nombre en que habrían “formas de ayuda para solucionarlo o minimizarlo”.

Esas mismas personas se quejan de que muchos profesionales no reconocen la existencia de ese trastorno en adultos y que, por esa razón, se niegan a recetarles la medicación que podría resolverlo, lo que los empuja a una deriva de profesional en profesional en busca de que alguno confirme su propio diagnóstico y acceda a indicarles el tratamiento médico apropiado.

No es casual que este conflicto se presente con el Trastorno por Déficit de Atención con mucha mayor frecuencia que con otros diagnósticos, El TDA es un diagnóstico con muchas paradojas:

– 1er. paradoja: es un diagnóstico tradicional en niños, sinembargo hay muchos adultos que se sienten identificados en él.
Sólo recientemente los manuales diagnósticos incluyen el trastorno en adultos, siempre con comienzo en la infancia (primeros 5 o 7 años de vida según el manual) y como posible prolongación del trastorno en muchos casos, en muchos otros desaparecería al llegar a la adolescencia o a la vida adulta, con o sin tratamiento. Sin embargo hay profesionales que, pese a su inclución en los manuales, siguen pensando que el trastorno no existe en adultos.
 

2ª paradoja: Los prospectos de los medicamentos especifican que sólo están indicados en niños mayores de 6 o 7 años y 40 kgs. de peso y adolescentes; no incluyen posología en adultos. Pero hay psiquiatras y neurólogos que sí los indican en adultos.

– 3ª paradoja: Pese al estrecho contacto y recíproca influencia con que trabajan las personas que confeccionan ambos manuales y la manifestación de compatibilidad, subsisten diferencias.
El CIE 10 (clasificación internacional) los llama Trastornos Hipercinético. Reconociendo a la hiperactividad y la falta de atención como síntomas cardinales, da preeminencia a la hiperactividad, por lo que incluye una subcategoría para el Trastorno de la Actividad y la Atención junto a Otros Trastornos Hipercinéticos, pero excluye el tipo desatento.
El DSM IV (clasificación estadounidense) los llama Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad, nombre que privilegia la falta de atención. Incluye un subgrupo desatento que no cumple los criterios diagnósticos de hiperactividad y otro con predominio de la hiperactividad, que no cumple con los criterios de déficit de atención,  pero incluso a estos grupos los llama TDA-H. 

En España los psiquiatras deben regirse por el CIE 10, que es menos difundida por los medios masivos y menos conocida por el público, pero los prospectos de los medicamentos utilizan las denominaciones del DSM IV.

 4ª. paradoja: hay profesionales sumamente prestigiosos que consideran que está subdiagnosticado, es decir que muchas personas lo padecen sin haber sido nunca diagnosticadas ni tratadas correctamente (hasta el 8% de los
niños podrían padecerlo según algunos estudios, no conocemos estudios cuantitativos suficientemente amplios en adultos); y existen otros profesionales, igualmente prestigiosos, que lo consideran sobrediagnosticado (hasta el 66% de los casos diagnosticados podrían ser errores diagnósticos, según otros estudios).

– 5ª paradoja: Aunque los manuales no presuponen una causa conocida para el síndrome y los prospectos de los medicamentos explicitan que no se conoce la causa ni hay pruebas diagnósticas concluyentes, muchos profesionales están convencidos de su origen orgánico, más específicamente genético (hay estudios que sugieren esa posibilidad, ninguno concluyente hasta la fecha). Para otros el diagnóstico mismo es una «invención» y carece de entidad clínica.

– 6ª paradoja: En Estados Unidos llegó a recetarse el metilfenidato con mayor frecuencia que la prevalencia que establecían los estudios estadísticos.
Por otro lado, la FDA (organismo de control de medicamentos) obliga a incluir en esa medicación una advertencia de potencial peligrosidad, igualmente excesiva en función de los datos disponibles.
Más paradójico aun: la advertencia de la FDA produjo la disminución de indicaciones, pese a que no aportaba ninguna información adicional a los efectos secundarios ya conocidos por los médicos.

– 7ª Paradoja – Pocos diagnósticos han tenido tanta difusión y han provocado tanta controversia. O han tenido tanta repercusión y presiones sociales en uno u otro sentido (sobre todo en Estados Unidos, pero no sólo en Estados Unidos). No está mal que así sea, pero en ocasiones puede desvirtuar el debate científico.

– 8ª Paradoja – Muchas veces son los propios interesados los que lo diagnostican en sí mismos o en sus hijos, y luego buscan un profesional, no para que lo confirme o no, lo que sería lógico, sino sólo para que administre el tratamiento. Otras veces son los docentes los que realizan la presunción diagnóstica en lugar de limitarse a indicar la conveniencia de consultar a un especialista.

– 9ª Paradoja – Existen profesionales capaces que no reconocen el  diagnóstico. Otros lo reconocen en niños, pero no en adultos. Algunos, aun reconociéndolo, se resisten a medicarlo; otros lo medican en niños, pero no en adultos. También hay profesionales que aplican pautas en la medicación que no se corresponden a las indicaciones recogidas en los prospectos (así hemos recibido en consulta a adultos que consumen la medicación ininterrumpidamente desde hace más de 5 años, o adolescentes que han empezado a usarlo en la infancia y no han hecho la prueba prescripta de interrumpirlo luego de la pubertad).
No discutimos el derecho de todo profesional a tener criterios propios fundados en su formación y experiencia clínica, pero es innegable que estas diferencias generan confusión.

¿Cómo explicar tantas contradicciones?

– Los diagnósticos de hiperactividad existen desde hace más de un siglo y siempre han sido controvertidos.

El descubrimiento de la eficacia del metilfenidato (aunque se desconozca su mecanismo de acción) hizo que el trastorno adquiriera mayor importancia y se diagnosticara con mayor frecuencia.

– Los síntomas no son tan inequívocos como en otros trastornos (esquizofrenia, TOC, depresiones, etc.), lo que hace que el diagnóstico mismo tenga cierta ambigüedad.

– Los test diagnósticos arrojan, en nuestra experiencia, cifras muy superiores al 10% ¿Por qué entonces aun los más firmes partidarios del diagnóstico «se conforman» con cifras que oscilan entre el 6 y el 8%?
Probablemente porque, y este es el aspecto que creemos más importante, el DSM incluye entre los criterios para realizar este diagnóstico:
«E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad)

En la práctica clínica son muy pocos los casos en los que el TDA no se ve acompañado por una depresión, ansiedad o un trastorno de personalidad, sobre todo en adultos, y casi nulos los que no se acompañan de conflictos emocionales, sobre todo en niños. Aun aceptando la existencia de este diagnóstico, es habitual que coexista con otra problemática. Es más, en muchos casos el diagnóstico de TDA puede enmascarar otra problemática subyacente, desde una psicosis hasta un conflicto emocional.

En algunos prospectos se especifica que «no se recomienda el uso de estimulantes en pacientes que presentan síntomas secundarios a factores ambientales u otras alteraciones psiquiátricas»

Veamos un ejemplo: Una consultante nos expresó una contradicción entre las indicaciones de dos psiquiatras diferentes a los que había visitado sin que confirmaran su propio diagnóstico de TDA. Uno le había indicado mirtazapina y el otro  clorhidrato de fluoxetina, dos antidepresivos, por lo que dedujo que le habían diagnosticado depresión, un trastorno en el que no se veía reflejada.

Lo que le resultaba contradictorio es que la mirtazapina tiene efectos sedativos y la fluoxetina es más «activadora», por lo que suelen indicarse en depresiones de distintas características (como vemos, se trata de una paciente bien informada). Disconforme con el diagnóstico supuesto y con el hecho de que cada psiquiatra le hubiera indicado una medicación de efectos que le parecieron opuestos, no tomó ninguna.

Quizás el error de ambos profesionales fue el de no explicar sus elecciones.  Hay una buena razón para hacerlo: existen estudios que demuestran que la medicación es más eficaz cuando es acompañada por la palabra. No es sorprendente, los seres humanos estamos constituidos así, somos cuerpo y somos palabras y ambos registros se influyen.

Pero no culpemos a los psiquiatras, tanto en la salud pública como en los sistemas prepagos se destina poco tiempo a la atención de cada paciente, el profesional apenas tiene tiempo para prescribir, poco tiempo para escuchar, menos aun para hablar. Es un fallo del sistema más que de las personas.

¿Que podrían haberle explicado de tener el tiempo o la voluntad de hacerlo? Probablemente que ambos antidepresivos son ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina), y los antidepresivos de este tipo pueden tener eficacia en síntomas obsesivos. Efectivamente, algunos de los síntomas que menciona la paciente en su consulta, sin ser ideas obsesivas típicas ni actos compulsivos (indicadores de un Trastorno Obsesivo Compulsivo) pertenecen al espectro obsesivo.

Por ejemplo: el sorprendente buen resultado en algunas materias que requieren mucha atención y concentración, algo que no es propio del TDA en el que la falta de atención es generalizada. O la pérdida excesiva de tiempo en la planificación y preliminares de actos que no llegan a realizarse, propia de las personalidades obsesivas.

¿Qué hacer entonces? Tratar al TDA como lo que sí es: un síndrome, un conjunto de síntomas que suelen presentarse asociados, no como una enfermedad.

¿Qué hacer cuando esos síntomas se tornan incapacitantes? (lo que ocurre con frecuencia?)

Tanto en niños como en adultos, proceder con cautela:

1º – Comenzar por algunas entrevistas psicoterapéuticas de evaluación, algo que indican los mismos prospectos: El tratamiento farmacológico «no está indicado en todos los niños con este síndrome y la decisión de administrar este fármaco debe estar basada en la evaluación completa de la gravedad y cronicidad de los síntomas del niño en relación con su edad» y «no se recomienda su empleo como terapia de inicio«, sólo «cuando otras medidas, por sí mismas, son insuficientes». Como regla general debemos recurrir a la medicación cuando han fracasado otras medidas terapéuticas.

2º – En caso necesario, indicar la medicación respetando la forma establecida de tratamiento:

a – Período de prueba de un mes y retirada de la medicación si no se comprueba ningún beneficio.

b – Administración de la medicación por períodos de no más de 6 meses, haciendo coincidir en lo posible su interrupción con los períodos vacacionales.

c – Reinstalar el tratamiento médico sólo si se produce la reaparición de los síntomas, algo que no ocurre en todos los casos.

d – Acompañar la medicación con otros actos terapéuticos como indican los prospectos: el metilfenidato «está indicado como parte de un programa de tratamiento global»

Está es nuestra posición, basada en nuestra experiencia y respetuosa de lo que indican los mismos laboratorios productores de estos fármacos, pero respetamos también que otros  profesionales tengan otras opiniones en función de sus propias experiencias. Cada profesional debe actuar según su formación, experiencia y sus propias convicciones, pero siempre fundando su juicio clínico luego de entrevistar extensamente a la persona que consulta y respetando la singularidad de cada caso y cada ser humano.

Algunas personas se diagnostican a sí mismas o a sus hijos porque se sienten representados en la descripción del síndrome y si consultan a un psiquiatra es sólo para que les prescriba la medicación y posología, prejuzgando que será eficaz en su caso. Y tienen derecho a hacerlo, pero no parece lo más conveniente iniciar una extensa recorrida hasta encontrar a un profesional que, respondiendo a su demanda, se limite a confirmar el diagnóstico y prescribir la medicación (muy eficaz en muchos casos, pero no en todos ni absolutamente inocua, como todo psicofármaco) sin acompañarla de otras medidas terapéuticas para no cronificar una medicación que no se pretende permanente.

Parece preferible buscar un profesional en el que uno pueda confiar (algo que una persona suele detectar en las primeras entrevistas) y, sin renunciar a su propia idea, expresarle su motivo de consulta y permitir que él formule su propio juicio diagnóstico (que puede o no coincidir con la idea previa del paciente),  oriente la cura, sugiriendo la medicación cuando la crea conveniente, y darse uno mismo un poco de tiempo para ver los primeros resultados. No tiene por qué ser un tiempo demasiado prolongado.

Luis Teszkiewicz – Psicoterapeuta
Marina Averbach – Médico Psiquiatra

Este artículo ha sido redactado por profesionales con más de 25 años de experiencia en el sector de psicología y psiquiatría. Tenemos gabinetes en Majadahonda y Madrid Centro. Si tienes más dudas o deseas consultarnos algo llámanos al 607 99 67 02 o escríbenos a info@persona-psi.com