La repetición

¿Cuál es el único animal que puede tropezar dos veces con la misma piedra? Suele contestarse que el hombre, pero eso es relativamente cierto, porque ¿cuántas veces puede un ser humano tropezar en la misma piedra? Todas.

Luis se queja de que su actual pareja no lo respeta. Lo trata con desprecio, desvaloriza todo lo que él dice, minusvalora sus esfuerzos y preocupaciones, probablemente le sea infiel. Ella le dice que son ideas suyas y que él está “loco”, pero él sabe que no es así, lo que no sabe es para qué ha venido, “si ella no va a cambiar”. Cuando hablamos un poco más surge un hecho en el que hasta ahora no había reparado: sus parejas anteriores eran parecidas en este sentido. Al principio son muy amables, parecen quererlo bien, pero después… ¿Por qué elige Luis a mujeres que no lo valoran y, muchas veces, llegan a humillarlo?

No pretendemos negar ni minusvalorar el factor genético o constitucional en la personalidad y respuestas ante la vida y la realidad de cada persona. Pero nadie puede seriamente discutirnos la evidencia de que los factores constitucionales están contenidos o potenciados por características propias de la personalidad del sujeto, determinadas a su vez por su singular experiencia en el encuentro con la realidad, con su familia y con su entorno social.

Si la medicación parece demostrar con su eficacia en la reducción y control de ciertos síntomas la participación de factores neuro-endocrinos en la patología psíquica; la psicoterapia demuestra con su propia eficacia (que comprobamos cada día en nuestra experiencia) que se puede curar, y a largo plazo, basándose en el poder de las palabras.

Nuestra forma de posicionarnos ante la vida, y las dificultades con las que ella nos confronta, hunde sus raíces en la infancia. Entonces, cuando el mundo era nuevo y cuando la familia era nuestra única experiencia, adoptamos un modo de ser y una determinada manera de responder a los estímulos. Esas primeras experiencias han quedado grabadas a fuego en nuestra mente y en nuestro cuerpo, aunque las hayamos olvidado. Uno podría pensar que recordar es una pérdida de tiempo, pero el psicoterapeuta está allí para garantizar que ese esfuerzo y ese sacrificio tengan un sentido, que ese trabajo (la psicoterapia siempre es un trabajo, tanto para el psicoterapeuta como para el paciente) tiene un objetivo y una dirección: la cura.

¿Para qué recordar?

Elena estaba desde hacía tiempo deprimida, ansiosa, irritable. Se desvalorizaba mucho y se dirigía a sí misma continuos reproches. Tenía una relación muy conflictiva con sus padres, sobre todo con su madre. Era extremadamente sensible a las críticas o sugerencias que pudieran hacerle, aunque sabía que se lo decían “por su bien”, y reaccionaba pasionalmente con violencia verbal. Luego se culpaba por su reacción y se cargaba de reproches: debería respetarlos y quererlos más, ellos siempre fueron buenos, “hicieron todo por ella” y ella siempre les causó preocupaciones y problemas, es una mala hija y una desagradecida.

A veces, algo de lo que me cuenta o algo que yo le digo le trae a la memoria un recuerdo de su infancia. Los padres eran extremadamente rigurosos con la disciplina, la castigaban con frecuencia. Era el padre el que imponía los castigos, pero era la madre la que decidía que debía ser castigada, y ella tenía que esperar hasta la llegada del padre para conocer su castigo. Los castigos físicos no eran demasiado dolorosos, pero recuerda con terror los gritos del padre y, más aún, la ansiosa espera a que el castigo se decidiera y aplicara. Mientras sus amigas jugaban ella tenía que ayudar en la casa, y a la madre todo lo que hacía le parecía mal, se quejaba de ella, la llamaba “torpe”…

Cada vez que termina de contarme un recuerdo infantil me mira con reproche, ¿para qué recordar cosas que pasaron hace mucho?, ya soy una persona adulta, ¿a qué vienen estas quejas viejas?, ¿para qué sirve?

Cuando sale de sesión llama a su madre y le repite los reproches de los que ha hablado. Terminan discutiendo. Le digo que deje de hacerlo, recordar es parte del trabajo terapéutico que estamos haciendo, no debe actuarlo inmediatamente sino darse un tiempo para la reflexión. Entonces las cosas empiezan a relativizarse. Tampoco todo puede achacarse a los padres, ya que ella tiene hermanos y no tienen la misma personalidad ni reaccionan igual. Al cabo de unos meses no sólo ha modificado su relación con los padres, sino también con su pareja y sus compañeros de trabajo, y ha recuperado una amiga de la que se había distanciado.

Elena parecía haber olvidado su infancia, de la que se limitaba a decir que había sido una infancia “normal” (ninguna infancia lo es, ni ninguna persona, todos hemos vivido nuestras propias experiencias y somos personas diferentes, únicas e irrepetibles). Pero ese pasado olvidado se actualizaba en el presente, en su relación con los otros y consigo misma.

Traer a la memoria recuerdos, muchas veces dolorosos, es como abrir una herida mal cicatrizada que continua supurando, drenar el pus, y volver a cerrarla.

¿Se puede cambiar?

Cuando una persona acude a un psicoterapeuta es porque no se siente bien consigo misma o con los otros, y porque sufre innecesariamente más que lo inevitable (en la vida hay sufrimientos que no pueden evitarse). Entonces no basta recordar, es necesario re-elaborar para dejar de repetir. No podemos modificar el pasado, pero sí la idea que nos hemos hecho de él y, más importante aún, nuestro presente y nuestro futuro, nuestra posición ante nuestra propia vida (que es la que nos produce ese exceso de sufrimiento) y nuestra realidad.

Se trata, precisamente, de cambiar todo lo que se pueda cambiar (que suele ser mucho más que la expectativa de los pacientes), y aceptar lo que no se puede cambiar. Pero aceptar no es resignación pasiva, es gestionar mejor aquello que uno no puede cambiar, manejarse mejor con eso y, sobre todo, no sufrir por eso. En resumen: hacerse con uno mismo.

Lamentablemente esta experiencia requiere de otro, y no de otro cualquiera, sino de un profesional que haya indagado en sí mismo (mediante una psicoterapia personal) lo suficiente para no hacer de su paciente el terreno de sus convicciones personales ni de sus propios deseos. Lo peor que puede hacer un psicoterapeuta es pretender moldear al paciente conforme a sus propias ilusiones y deseos, y no a los de él. Pero hay algo más: si no confía en la psicoterapia para resolver sus propios problemas (y todos tenemos problemas, la diferencia no es entre sanos y enfermos, sino entre personas que tienen el suficiente valor para intentar ser más felices y, para eso, buscar ayuda; y los que prefieren considerarse normales y seguir padeciendo porque su cobardía les impide enfrentarse a sus problemas e intentar resolverlos), ¿cómo puede sugerirla como supuesta solución para los problemas de otra persona?ⁱ.

Pero no basta con que un psicoterapeuta se haya psicoterapeudizado o psicoanalizado, es necesario que, además, pueda escuchar activamente lo que el otro le dice, y que cuente con un saber teórico y clínico en el que sostenerse; que tenga suficiente experiencia para no dejarse impresionar excesivamente por las singularidades de sus pacientes, y suficiente saber para no intentar reducirlos a un dato estadístico y ser capaz de reconocer la individualidad subjetiva de cada persona que lo consulta, nunca reductible a un dato estadístico ni a una categoría diagnóstica. La persona que viene a consultarnos es un sujeto humano, si no pudiéramos escuchar su individualidad e intentáramos imponerle nuestras propias certezas, sería preferible que nos dedicáramos a otra actividad.

No es un dato menor que nuestra experiencia que, como la de otros psicoterapeutas, demuestre que la terapia libera una energía psíquica y física que, hasta entonces, era malgastada en los síntomas. Una vez suprimidos éstos, esa energía queda liberada para la vida.

Resumiendo

La palabra psicoterapia puede designar a muchos tratamientos y técnicas diferentes, desde el psicoanálisis a la psicoterapia cognitivo conductual, desde la psicoterapia psicodinámica a la sistémica. Todos estos tratamientos se fundan en la comprobación de que una persona puede curarse por medio de la palabra, fenómeno difícil de comprender para quien no lo haya experimentado como paciente o como psicoterapeuta.

La psicoterapia no reniega del potencial origen orgánico de la psicopatología pero, lejos de ampararse en él para desentenderse de lo que le dicen sus pacientes, admite que lo orgánico no lo es todo, de lo que da cuenta la mayor eficacia a largo plazo manifestada por las psicoterapias. Precisamente porque no reniega de lo orgánico, puede practicarse conjuntamente con una medicación psicofarmacológica tanto como en ausencia de ella.

Requerimientos para su práctica

Del lado del psicoterapeuta:

• Una sólida formación teórica y clínica.

• Haber practicado el psicoanálisis o una psicoterapia en el lugar de paciente, lo que le permitirá entender mucho mejor a los suyos. Lo contrario sería partir de dos prejuicios: el de que el paciente, por el sólo hecho de consultar y ofrecerse en ese lugar, es un enfermo que necesita de la guía y control de un psicoterapeuta, que se pretende sano por el sólo hecho de poseer una titulación.

• Conservar siempre una escucha activa, no reduciendo el tratamiento a la aplicación de una batería de test o al fiel cumplimiento de rigurosos protocolos. Ese erróneo modo de proceder solo parece pretender ocultar que la psicoterapia es una relación entre dos personas: el paciente y el psicoterapeuta. La aplicación mecánica de test y protocolos pretende borrar la existencia de ambos en aras de una supuesta cientificidad que dista mucho de ser científica.

• Respetar la identidad de la persona que consulta, sin intentar nunca imponerle las propias ideas y prejuicios, ni ser nunca indiferente ante su sufrimiento personal.

Del lado del paciente:

• Ser paciente, es decir, esperar los resultados de su tratamiento sin precipitarse en su conclusión o interrupción. Esto no quiere decir que las psicoterapias deban necesariamente prolongarse en el tiempo, su duración depende siempre de cada caso y de cada paciente.

• Participar activamente en su propio tratamiento, expresando sus pensamientos y sentimientos, incluso los que crea menos significativos, en la confianza de que el psicoterapeuta sabrá concederles su valor y su sentido para orientarlos hacia la cura.

• Valorar el trabajo psicoterapéutico, aún cuando sus resultados no sean siempre inmediatos (lo que no quiere decir que no puedan serlo), en la confianza de que este trabajo terminará por manifestarse en su vida cotidiana, como indefectiblemente ocurrirá.

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PERSONA-PSI

Aunque aun no está totalmente probado, se lo supone causado por un desequilibrio químico en ciertos neurotransmisores, desequilibrio que produciría cierta labilidad en el estado de ánimo. Dado que ésta es una hipótesis válida pero carente de pruebas, otros autores sostienen una causalidad psíquica.

Se ha hecho bastante popular por la película “Mr. Jones”, en la que el personaje interpretado por Richard Gere oscila entre la alegría y la tristeza, ambas extremas.

Lo primero que hay que decir es que el trastorno bipolar es tratable y que, con un tratamiento adecuado, el pronóstico puede llegar a ser optimista.

Puede llevarse una vida normal, siempre que se siga un tratamiento apropiado, tanto médico como psicoterapéutico, y se tenga conciencia de que se trata de un trastorno crónico, por lo que el tratamiento no debe interrumpirse ni siquiera en los momentos asintomáticos. Pero esto no es tan sencillo como parece, y por razones diversas:

- En el Trastorno Bipolar tipo I (el más típico), el problema suele residir en que la persona “disfruta” de sus fases maníacas o eufóricas, con el sentimiento de omnipotencia característico y la excitación que lo acompaña, por lo que suele abandonar el tratamiento, al que ve como un freno a su “alegría”, pese a la experiencia de que a esos períodos eufóricos les suceden, inevitablemente, otros de intensa depresión, más aguda aun que en las depresiones típicas y con mayor riesgo suicida.

- En el Trastorno Bipolar tipo II (probablemente el más frecuente y el menos diagnosticado) no se producen estados maníacos o eufóricos manifiestos, por lo que pueden ser erróneamente diagnosticados como depresiones y no recibir, por lo tanto, el tratamiento adecuado.

El Trastorno Bipolar I:

Consideramos a una persona bipolar cuando los episodios depresivos se alternan con otros episodios llamados maníacos. Estos episodios se caracterizan (CIE.10 – Clasificación Internacional estadística de la OMS- Organización Mundial de la Salud) por “un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana, con al menos 3 de los siguientes síntomas”:
1. autoestima exagerada
2. disminución de la necesidad de dormir
3. verborrea
4. experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
5. distraibilidad
6. agitación psicomotora
7. implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej.: compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones económicas alocadas)

Acompañados por deterioro laboral, de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los demás

El Trastorno Bipolar II:

El problema es más complejo cuando hablamos de un Trastorno Bipolar Tipo II, porque en ese caso hablamos de la presencia (o historia) de uno o más episodios depresivos acompañados por la presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco. Pero ¿qué es un episodio hipomaníaco?

“Un período en el que el estado de ánimo es elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que es claramente diferente del estado de ánimo habitual” de esa persona, no “suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalización.”

¿Cómo distinguir entonces una “hipomanía” de la alegría “normal”?

Simplemente, son indistinguibles.

Lo que sucede es que los psiquiatras, en su experiencia clínica, se han encontrado con depresiones, frecuentemente muy graves y peligrosas, en personas cuyo estado de ánimo habitual no es depresivo sino, al contrario, lo que podemos llamar un estado de ánimo alegre. Y su experiencia les demuestra también que, en estos casos, los estabilizantes del estado de ánimo (medicamentos de uso habitual en el trastorno bipolar), solos o combinados con medicación antidepresiva o neuroléptica, son más eficaces que los antidepresivos.

¿Justifica ésto la creación de un nuevo trastorno,el bipolar tipo II, o se trata sólo de una depresión con un funcionamiento neuroquímico singular?

En todo caso, lo más significativo en la clínica es la existencia de muchas depresiones que, durante años, no reciben el tratamiento médico adecuado, con consecuencias gravosas para las personas que las padecen y, muchas veces, fatales.

La felicidad como deber:

A esto se suma una sociedad que exige la felicidad, no sólo como un derecho, sino también como un “deber”. Basta con leer casi cualquier artículo de divulgación “psi” en un periódico, una revista o una página web para comprobarlo.

Pero ¿qué es la felicidad?. Según el diccionario “un estado de ánimo del que disfruta de lo que desea” o “satisfacción, alegría y contento”. Es decir: un estado de ánimo altamente inestable.

Porque ¿qué es el deseo sino precisamente deseo de aquello que creemos que nos falta y cuya consecución nos aporta una satisfacción siempre temporal? Porque siempre desearemos algo más, y ese deseo es precisamente la fuente de la vida.

¿No estamos autorizados a suponer que el sorprendente incremento de los trastornos bipolares en los últimos tiempos no se debe sólo a haber afinado el diagnóstico sino también a una sociedad que nos demanda estar siempre satisfechos?

Porque, cualquiera sea la causa que le supongamos, la persona bipolar pretende sostener la felicidad (o euforia) como un estado de ánimo permanente. Y cuando, como es inevitable, esa sensación se pierde, se siente hundida por la falta de satisfacción.

CONCLUSIÓN:

La vida siempre nos provee de motivos de tristeza y de alegría. Lo “normal” es estar alegre cuando nos da motivos de alegría y triste cuando ocurre lo contrario.

Muchas veces nos confunde más que lo que nos aclara llamar depresión a la tristeza o manía a la alegría.

Cuando la tristeza es excesivamente intensa y/o prolongada respecto a los sinsabores de la realidad, requiere un tratamiento específico.

Dependiendo de las características de esa tristeza patológica (depresión, distimia, bipolar I o II) recurriremos a diferentes medicamentos (antidepresivos, estabilizantes del estado de ánimo, neurolépticos o diversas combinaciones entre ellos).

Cuando la alegría se transforma en euforia y ésta en manía, también debemos tratarla, no porque nos moleste la alegría, sino porque la experiencia nos enseña que a los estados maníacos les suceden, inevitablemente, profundos estados depresivos.

Como ni la tristeza ni la alegría pueden reducirse a simples reacciones químicas, el tratamiento médico debe ser acompañado por un tratamiento psicoterapéutico, realizado por el mismo profesional o por dos profesionales diferentes,

¿Cómo apañárselas con la cronicidad?

Hay depresiones que son crónicas (como la distimia), la bipolaridad siempre lo es. Pero cronicidad no es sinónimo de condena.

Como cualquier persona que padece una enfermedad crónica (diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia) es necesario aprender a no interrumpir el tratamiento en los períodos asintomáticos. Éstos demuestran la eficacia del tratamiento, no de su supresión.

El tratamiento combinado, médico y psicoterapéutico, puede prever las crisis, espaciarlas, atenuarlas, incluso suprimirlas.

Y, si ésto no fuera posible, proveer a las personas de las herramientas y mecanismos necesarios para manejar mejor sus crisis y su realidad, que es siempre única y singular, como su persona.

Una persona bipolar, con el tratamiento adecuado, puede llevar una vida “normal”, con las mismas alegrías y sinsabores del resto del mundo.

Muchas veces el miedo, el dolor torácico o la asfixia, y los síntomas vegetativos (sudoración, nauseas, vómitos…), se tornan tan insoportables que la persona huye del lugar en que se encuentra.

Después de un ataque de pánico, la persona empieza a temer que se repita, y a evitar lugares similares a aquel en que se produjo el ataque (los restaurantes en el caso mencionado y, por extensión, todo lugar en que haya mucha gente y no permita una rápida huida)
La repetición de los ataques de pánico termina por producir una fobia a estar solos o a ir a lugares públicos, por lo que es muy frecuente que el Trastorno de Angustia se acompañe por Agorafobia: temor angustioso a los grandes espacios y a los espacios abiertos.
Resulta particularmente llamativo el temor a sufrir una crisis en un lugar público, bajo la presencia de desconocidos. Una enorme vergüenza a ser visto en ese estado angustioso.
Finalmente, la persona termina por tener pánico al pánico. Por lo que empieza por evitar ciertas circunstancias que le parecen favorecedoras de las crisis, y termina por limitar el conjunto de su vida en función del intento de evitar la repetición de estos ataques.

Comentario clínico:

Queda expresado entonces que, después de la primera crisis de pánico, la angustia ya no está sólo en relación con sus causas originales, sino también con el propio recuerdo de la situación en que se produjo ese ataque, que funciona como una situación traumática (el miedo al restaurante, medio de transporte o al lugar público o privado en que se produjo), potencialmente capaz de desencadenar una nueva crisis.

El ataque de pánico corresponde así a lo que se ha dado en llamar “angustia automática”: reacción angustiosa ante una situación traumática. La persona se encuentra invadida por una cantidad de excitación (por causas externas o internas) que la desborda y no puede controlar, produciéndose un desencadenamiento de angustia, o sus equivalentes síntomas somáticos, de forma automática, sin que llegue a producirse un pensamiento que justifique esa angustia y, muchas veces, sin aviso previo, por lo que la coge desprevenida.

Muchos autores han encontrado en los síntomas característicos (asfixia, taquicardia, etc.) una reproducción de los producidos en el primer trauma de todo ser humano, mucho antes de que pudiera llegar a representarse lo que experimenta: el trauma del nacimiento.

Después del primer ataque, cuando la persona se encuentre en una situación potencialmente “peligrosa”, por reproducir las circunstancias en que se produjo el ataque, se reproducen los síntomas aunque en forma atenuada, lo que sirve al individuo como señal de alarma para una reacción defensiva (generalmente la huida). Se trata de lo que conocemos como “angustia señal”, que surge ante un indicador conectado con la situación que originalmente provocó el ataque de pánico (en inglés se llama panic button al botón de alarma).

Sin causa aparente

En la clínica el ataque de pánico, o trastorno de angustia, casi nunca se presenta solo. A poco que se escarbe siempre aparece otra problemática de la que el ataque de pánico es su manifestación más aparente y a la que, precisamente por la aparatosidad de sus síntomas, enmascara: hipocondría, agorafobia, alguna otra fobia, trastornos del sueño, distimia u otro trastorno del estado de ánimo, somatizaciones, trastornos de la personalidad, conflictos en las relaciones con otras personas, y un largo etcétera.

En el caso que mencionábamos al comienzo del artículo, ya en las primeras sesiones terapéuticas emergió una desagradable sensación de ser mirado por los demás, juzgado, desvalorizado, como si vieran en él algo que no era de su gusto. Momentos en que el mundo exterior, o él mismo, se le presentaban bajo una tonalidad irreal, como carentes de sentido. Una excesiva disposición a agradar a los demás, en ocasiones a costa de su propio deseo, y dificultades para manifestar sensaciones hostiles como ira o enfado.

También pudo, en el despliegue del diálogo terapéutico, relacionarse ese primer ataque con el contenido de la película que acababa de ver y ciertos recuerdos infantiles, que no desarrollaremos para conservar el anonimato.

En otras personas las crisis responden a otros desencadenantes y los problemas personales a resolver son otros. Sería un error pretender que el trastorno de angustia es propio de gente tímida sólo por el ejemplo citado. Al contrario, pueden padecerlo personas con gran confianza en sí mismas, exitosos profesional y socialmente, incluso con un carácter firme o una personalidad agresiva.

Que uno no sea consciente de las causas que precipitaron el ataque o crisis no quiere decir que no las haya. Estas “razones del corazón que la razón no entiende” pueden desplegarse en el diálogo terapéutico con una persona entrenada para escuchar en lo que uno dice algo que está más allá de la rígida conciencia, y uno termina por saber más de sí mismo y de cómo manejarse del mejor modo posible consigo mismo.

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Motivo de consulta: ¿De qué se queja? Se queja de ser muy “nervioso”.

Expectativas: ¿Qué espera del tratamiento? Ser “normal” y poder seguir sus estudios.

Antecedentes: Nunca tuvo amigos íntimos (al menos desde que comenzó su adolescencia). Prefiere estar solo. Hizo algunos amigos en la facultad, pero se ponía nervioso cuando tenía que hablar con sus compañeros, incluso con sus amigos.

¿Qué quiere decir que se “ponía nervioso”? No podía hablar y, si se esforzaba en hacerlo sudaba, notaba que se expresaba mal y quería terminar cuanto antes. Cuando alguien se dirigía directamente a él le ocurría lo mismo, al punto de que le costaba concentrarse en lo que le preguntaba su interlocutor.

Lo mismo le ocurría fuera de clase, en situaciones sociales. “Me da miedo decir alguna estupidez”. Por lo que intentaba evitar las salidas sociales y las fiestas.

Constantemente preocupado por estas situaciones, al punto de pensar en ellas aún cuando estaba solo y no poder concentrarse en sus estudios, terminó por abandonar la Universidad.

Aceptó un trabajo que no lo exponía a contactos directos con otras personas.

Situación actual: ¿Qué más lo pone nervioso? Los lavabos públicos, los urinarios. Siempre que puede entra en un cubículo, aunque más no sea para orinar.

¿Tiene amigos? Dos, desde hace años, se siente cómodo y relajado con ellos.

¿Y las chicas? No sale con ninguna desde que dejó la facultad.

¿Actividades sociales, fiestas, ir en grupo a un bar? Lo evita siempre que puede.

¿Y con sus jefes? Bien, sin problemas.[i]

COMENTARIO:

Andrés manifiesta crisis de angustia (él las llama “ataques de ansiedad”). Pero sólo en situaciones específicas a las que teme. Esto nos impide diagnosticarlo como “Trastorno de Ansiedad Generalizada”  o “Trastorno de Angustia” según las clasificaciones de los manuales CIE-10 (OMS, Organización Mundial de la Salud) y DSM-IV-R (APA - Asociación de Psiquiatras Americanos, es decir, estadounidenses), que son los manuales de clasificación de trastornos de uso habitual (y casi obligatorio).

El problema que se presenta es que las fobias son, también, un mecanismo de defensa. El aparato psíquico (la mente) se defiende de la angustia o ansiedad focalizándola en un objeto (un animal, por ejemplo) o una situación (los espacios cerrados, los espacios abiertos, las situaciones sociales). La presencia de estos objetos o situaciones, o la mera posibilidad de que se presenten, desencadena automáticamente ansiedad o angustia (según pongamos el acento en los síntomas físicos o mentales). Pero, a la vez, esta localización de la angustia permite evitar los objetos o situaciones “peligrosos” y así evitar la angustia, aunque al precio de limitaciones vitales.

Por eso no debe sorprendernos que en la clínica uno se encuentre muchas veces con que, después de un tratamiento “exitoso” (psicoterapéutico y/o médico),           que ha logrado resolver la fobia, el sujeto se encuentre con una ansiedad generalizada que ya no puede controlar.

-       Esta fobia puede ser muy limitativa para la vida de una persona, afectándola en su rutina diaria, dificultando sus posibilidades de estudio o laborales, limitando o anulando su vida social o el disfrute de su tiempo libre, y produciendo mucho malestar.

-       Un tratamiento psicoterapéutico (con apoyo de medicación en caso necesario) debe apuntar, simultáneamente, a resolver la fobia, y la paralela evitación de situaciones sociales, que aqueja al sujeto humano y por la que consulta; y a desentrañar el origen psicológico de la fobia y la angustia o ansiedad de base para reducir su sufrimiento.

El trastorno histriónico es uno de los desgajamientos que la psiquiatría moderna ha realizado de uno de los cuadros más antiguos de la psiquiatría clásica: la neurosis histérica (que abarcaba una amplia variedad de síndromes repartidos en los manuales modernos). Sin embargo, ni el CIE 10 (manual de clasificación diagnóstica internacional) ni el DSM IV (manual de clasificación diagnóstica norteamericano) recogen en ninguna de sus clasificaciones el término histeria o histéric@, y tienen sus razones: 

1 - La palabra histeria deriva del griego: hyaterá, es decir, útero. En tiempos de Hipócrates los griegos, que sólo encontraban esta enfermedad en mujeres, creían que efectivamente esta enfermedad se originaba en el útero, creencia que se mantuvo durante siglos. Hoy sabemos con certeza que carece de relación real con el útero y que no se presenta exclusivamente en mujeres. Ya en el siglo XIX se diagnosticaron casos de histeria masculina, y cada vez son más frecuentes.
2 - Las palabras histeria e histérica alcanzaron, con su uso y popularización, una valoración negativa y despectiva que se ha pretendido evitar.

Si la segunda razón puede considerarse válida, parece poco acertada la elección del término histriónico que recogen ambos manuales. Histrión es un término griego que designaba (y designa) al actor. En su uso ha pasado a ser un término despectivo para referirse al mal actor, al que actúa en forma desmedida y exagerada y, por extensión, a la “persona que se expresa con la afectación propia de un actor teatral” (insistimos, de un mal actor). ¿Quién podría sentirse a gusto con un calificativo como ese?

Creemos que la elección del término expresa una cierta dificultad ya histórica de la medicina con la histeria y un prejuicio, cuando no una animadversión. Veamos cómo se manifiesta este prejuicio en los manuales.

Dice del Trastorno Histriónico de Personalidad el CIE 10, de uso obligatorio en Europa:
“Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) Tendencia a la representación de un papel, teatralidad y expresión exagerada de las emociones.” (¿Expresión exagerada? ¿Cuál es el grado correcto de expresión? Algunos profesionales prefieren un término más respetuoso que el de “teatralidad”: “exceso de emoción expresada”, pero seguimos a vueltas con el exceso. Hay que entender que la persona “histriónica” no representa un papel teatral ni exagera sus emociones. Porque si consideramos que la expresión es excesiva, ¿significa eso que somos capaces de medir el grado de sentimiento real?)
b) Sugestibilidad y facilidad para dejarse influir por los demás.
c) Afectividad lábil y superficial.” (Afectividad lábil vale, pero ¿superficial?).
d) Búsqueda imperiosa de emociones y desarrollo de actividades en las que ser el centro de atención.
e) Comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir.” (¿Cuál es el deseo apropiado de seducir, es decir: de gustar a los demás?)
f) Preocupación excesiva por el aspecto físico.”
A estas lindezas el manual agrega: “egocentrismo, indulgencia para sí mismo, anhelo de ser apreciado (¿y quién no?), sentimientos de ser fácilmente heridos (¿no será que son fácilmente heridos?) y conducta manipulativa constante para satisfacer las propias necesidades” (lo que ya es pasarse).
“Incluye:
Personalidad psicoinfantil e histérica.
Trastorno psicoinfantil e histérico de la personalidad”

El DSM IV (manual de la Asociación de Psiquiatría Americana) parece, en principio, un poco más respetuoso.
“Criterios para el diagnóstico de F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad (301.50):
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems”.

Pero en los ítems no es mucho más amable: tiene que ser siempre “centro de la atención”, “comportamiento sexualmente provocador”, “expresión emocional superficial y cambiante”, usa el “físico para llamar la atención”, su habla es “subjetiva y carente de matices”, autodramatiza, teatraliza y exagera, es sugestionable, cree a “sus relaciones más íntimas de lo que son”.

Parece una acumulación de críticas y ataques. Es como si los manuales fueran incapaces de registrar que esas personas sufren de verdad. La expresión puede parecerle a un observador excesiva, la afectividad superficial, pero el sufrimiento es real, y de eso es de lo que se trata.
 

Un caso histórico: Una mujer que sufre

Mujer de 30 años, sobriamente vestida, llega a la consulta de Kraepelin (célebre psiquiatra de fines del siglo XIX y comienzos del XX) caminando despacio y apoyándose en una enfermera. Se sienta, exhausta.
Es delgada, con la piel pálida y expresión triste. Un rictus de dolor contrae su rostro. Responde a las preguntas del médico en vos baja, cansada. De pronto se le cierran los ojos y cae en un sueño profundo. Cuando consiguen despertarla dice que padece estos ataques de sueño desde hace 7 años.

Antecedentes personales: fue educada en un colegio de monjas y prosiguió sus estudios hasta recibirse de maestra. De niña inhalaba un anestésico al que tenía fácil acceso y que comenzó a usar para combatir sus dolores dentales. Cuando estaba enferma la fiebre era muy alta y le producía delirios.
Trece años antes de esta consulta había obtenido un puesto de trabajo en el extranjero, pero al poco tiempo se enfermó y tuvo que dejarlo. Los últimos 7 años los ha pasado entrando y saliendo de hospitales por diversas causas.
La paciente parece haber sufrido enfermedades muy diversas y recibido variados tratamientos: dolor abdominal, dolor menstrual, afonía, contracción del antebrazo, opresión cardíaca, respiración espasmódica, alteraciones urinarias, diarreas y cefaleas.
Familiares y médicos que la han tratado refieren cambios rápidos en el estado de ánimo, introspección, quejas de falta de consideración por parte de su familia y amigos. También estos síntomas, más específicamente psíquicos, fueron tratados por los más diversos métodos utilizados en su época sin mayores beneficios.
La razón por la que fue ingresada en esta ocasión son sus trastornos del sueño.

Reacciona a la palpación con expresiones de dolor, resitencia e insultos, para luego pedir ayuda y que no la abandonen.
A lo largo de su ingreso permanece la mayor parte del tiempo acostada, con movimientos lentos y débiles. Padece de insomnio y no manifiesta apetito en las comidas, pero pica entre horas lo que le traen los familiares que vienen a visitarla.
Demanda atención permanente de médico y enfermeras. Agradece las atenciones recibidas pero no cesa en sus demandas. Cuenta a todos sus padecimientos con lo que se gana comprensión y simpatía. Se siente abandonada y marginada por todos y sólo confía en su médico, al que llama “mi mejor amigo”.

Diagnóstico:
Kraepelin no tiene mayores dificultades para emitir su diagnóstico puesto que cuenta en su clasificación con uno que abarca todos los síntomas: Histeria. Para la psiquiatría moderna la cosa no es tan sencilla y los diagnósticos se multiplican.

Resulta insoslayable, en primer lugar, un Trastorno Somatomorfo, por la “presentación reiterada de síntomas somáticos (corporales)” y de “demandas persitentes de exploraciones clínicas” pese a sus resultados negativos y la opinión de los médicos, y por su resistencia a admitir un posible orígen psicológico, considerando la depresión y ansiedad como efecto y no causa de su sufrimiento (aclaremos, de paso, que la somatización era para Kraepelin un síntoma característico de la histeria).
Más específicamente un Trastorno de Somatización, por la existencia de “síntomas somáticos múltiples, recurrentes y variables” tratados durante años médicamente sin éxito antes de recurrir a la atención psiquiátrica o psicológica.

Pero la cosa no es tan simple, porque los trastornos somatomorfos suelen estar asociados a los histriónicos. Veamos como lo expresa, en este caso, una de las fuentes más autorizadas de la psiquiatría actual, el “Libro de Casos del DSM IV”:
“La imagen viva de la enferma como una persona egocéntrica, que expresa las emociones de manera exagerada, que muestra un cambio rápido en éstas y que necesita ser el centro de atención, constituyen datos suficientes para establecer el diagnóstico adicional de trastorno histriónico de personalidad”
Parece más un juicio condenatorio que un diagnóstico psiquiátrico o psicológico. Sin tomar en cuenta el hecho de que su cuerpo ha sido maltratado por la medicina y su sufrimiento no escuchado por los médicos, lo que podría explicar, en parte, su resentimiento y su demanda de atención.

Es más, el “Libro de Casos” estaría dispuesto a “realizar el diagnóstico adicional de trastorno narcisista de la personalidad” (“patrón general de grandiosidad, en la imaginación o en el comportamiento, necesidad de admiración y falta de empatía”) si tuvieran la certeza de que la enferma podría tener fantasías de amor con “su mejor amigo, el médico” (¿?)

Y no se añade un Trastorno Disociativo (alteración temporal de la conciencia) porque los “ataques de sueño” (síntoma disociativo por excelencia) podrían ser explicados como una somatización seudoneurológica, y eso pese a que, desde un punto de vista clínica, parece un claro síntoma disociativo.
 Y al cabo ¿qué nos queda? Dos diagnósticos certeros más uno probale, y una mujer que continua sufriendo.

Resumamos:
Esta mujer padece un Trastorno de Somatización, es decir que su cuerpo padece sin que la medicina pueda explicar su mal.
Más un Trastorno de Personalidad Histriónica, con la carga moral ya mencionada.
Un probale Trastorno de Personalidad Narcisista (también con su carga moral) fundado en la “sospecha” de que podría albergar fantasías amorosas con su médico. ¿Tan grandes se creen ciertos médicos que el sólo hecho de que su paciente pueda albergar fantasías amorosas hacia ellos, algo que no pocas veces facilita la relación médico – paciente, les hace “sospechar” un “patrón de grandiosidad”?
Y una disociación de la conciencia a la que no se otorga mucho valor.

Y, por otro lado, un cuerpo que sufre y al que ya nadie escucha, una mujer que habla y expresa sentimientos, pero ya no tiene nadie a quién decirlos porque su habla es “subjetiva y carente de matices”, y su “expresión emocional”, pese a su intensidad, es designada como “superficial y cambiante”.

Lo que resta es una mujer que sufre sin que nadie ya se pregunte por la causa de tanto sufrimiento. No creemos que sea la mejor manera de tratarla.

]]> http://www.persona-psi.com/wp/el-trastorno-histrionico-de-la-personalidad-y-una-mujer-que-sufre/feed/ http://www.persona-psi.com/wp/depresion-%c2%bfpor-que-estoy-triste/ http://www.persona-psi.com/wp/depresion-%c2%bfpor-que-estoy-triste/#comments Sun, 01 Jun 2008 21:39:26 +0000 PERSONA-PSI 23-Sin categorizar 02-Depresión http://www.persona-psi.com/wp/depresion-%c2%bfpor-que-estoy-triste/ Recibimos muchas consultas referidas a la depresión, tanto al pie de los artículos publicados sobre el tema como a raíz de otros artículos, publicadas en la web o por correo privado. Puesto que muchas de estas consultas, y sus respuestas, pueden ser de interés general, nos ha parecido conveniente seleccionar las más representativas y sintetizarlas, conservando el anonimato de sus autores, y exponer brevemente nuestras respuestas a esas preguntas.