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El Trastorno Histriónico de la Personalidad y una mujer que sufre

PERSONA-PSI — Tue, 07 Oct 2008 15:33:08 +0000

En nuestra experiencia la personalidad “histriónica” (luego explicaremos el sentido de estas comillas) es una de las más comunes. Consecuentemente es lógico suponer que su trastorno, es decir cuando ciertas características de la personalidad se hacen perjudiciales para la propia persona o para terceros, debe ser uno de los más frecuentes.
Y, sin embargo, es un trastorno poco diagnosticado. Es más, frecuentemente el profesional prefiere diagnosticar un Trastorno de la Personalidad sin especificar o incluso, en los casos más aparatosos, un Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Muchas veces, cuando se rasca un poco la etiqueta con que ha sido diagnosticado, aparecen el llamado trastorno histriónico.
¿Por qué hay profesionales renuentes a explicitar éste diagnóstico? Porque, en general, la persona afectada se lo toma muy mal, y no sin razón.

El trastorno histriónico es uno de los desgajamientos que la psiquiatría moderna ha realizado de uno de los cuadros más antiguos de la psiquiatría clásica: la neurosis histérica (que abarcaba una amplia variedad de síndromes repartidos en los manuales modernos). Sin embargo, ni el CIE 10 (manual de clasificación diagnóstica internacional) ni el DSM IV (manual de clasificación diagnóstica norteamericano) recogen en ninguna de sus clasificaciones el término histeria o histéric@, y tienen sus razones:

1 - La palabra histeria deriva del griego: hyaterá, es decir, útero. En tiempos de Hipócrates los griegos, que sólo encontraban esta enfermedad en mujeres, creían que efectivamente esta enfermedad se originaba en el útero, creencia que se mantuvo durante siglos. Hoy sabemos con certeza que carece de relación real con el útero y que no se presenta exclusivamente en mujeres. Ya en el siglo XIX se diagnosticaron casos de histeria masculina, y cada vez son más frecuentes.
2 - Las palabras histeria e histérica alcanzaron, con su uso y popularización, una valoración negativa y despectiva que se ha pretendido evitar.

Si la segunda razón puede considerarse válida, parece poco acertada la elección del término histriónico que recogen ambos manuales. Histrión es un término griego que designaba (y designa) al actor. En su uso ha pasado a ser un término despectivo para referirse al mal actor, al que actúa en forma desmedida y exagerada y, por extensión, a la “persona que se expresa con la afectación propia de un actor teatral” (insistimos, de un mal actor). ¿Quién podría sentirse a gusto con un calificativo como ese?

Creemos que la elección del término expresa una cierta dificultad ya histórica de la medicina con la histeria y un prejuicio, cuando no una animadversión. Veamos cómo se manifiesta este prejuicio en los manuales.

Dice del Trastorno Histriónico de Personalidad el CIE 10, de uso obligatorio en Europa:
“Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:
a) Tendencia a la representación de un papel, teatralidad y expresión exagerada de las emociones.” (¿Expresión exagerada? ¿Cuál es el grado correcto de expresión? Algunos profesionales prefieren un término más respetuoso que el de “teatralidad”: “exceso de emoción expresada”, pero seguimos a vueltas con el exceso. Hay que entender que la persona “histriónica” no representa un papel teatral ni exagera sus emociones. Porque si consideramos que la expresión es excesiva, ¿significa eso que somos capaces de medir el grado de sentimiento real?)
b) Sugestibilidad y facilidad para dejarse influir por los demás.
c) Afectividad lábil y superficial.” (Afectividad lábil vale, pero ¿superficial?).
d) Búsqueda imperiosa de emociones y desarrollo de actividades en las que ser el centro de atención.
e) Comportamiento y aspecto marcados por un deseo inapropiado de seducir.” (¿Cuál es el deseo apropiado de seducir, es decir: de gustar a los demás?)
f) Preocupación excesiva por el aspecto físico.”
A estas lindezas el manual agrega: “egocentrismo, indulgencia para sí mismo, anhelo de ser apreciado (¿y quién no?), sentimientos de ser fácilmente heridos (¿no será que son fácilmente heridos?) y conducta manipulativa constante para satisfacer las propias necesidades” (lo que ya es pasarse).
“Incluye:
Personalidad psicoinfantil e histérica.
Trastorno psicoinfantil e histérico de la personalidad”

El DSM IV (manual de la Asociación de Psiquiatría Americana) parece, en principio, un poco más respetuoso.
“Criterios para el diagnóstico de F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad (301.50):
Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems”.

Pero en los ítems no es mucho más amable: tiene que ser siempre “centro de la atención”, “comportamiento sexualmente provocador”, “expresión emocional superficial y cambiante”, usa el “físico para llamar la atención”, su habla es “subjetiva y carente de matices”, autodramatiza, teatraliza y exagera, es sugestionable, cree a “sus relaciones más íntimas de lo que son”.

Parece una acumulación de críticas y ataques. Es como si los manuales fueran incapaces de registrar que esas personas sufren de verdad. La expresión puede parecerle a un observador excesiva, la afectividad superficial, pero el sufrimiento es real, y de eso es de lo que se trata.

Un caso histórico: Una mujer que sufre

Mujer de 30 años, sobriamente vestida, llega a la consulta de Kraepelin (célebre psiquiatra de fines del siglo XIX y comienzos del XX) caminando despacio y apoyándose en una enfermera. Se sienta, exhausta.
Es delgada, con la piel pálida y expresión triste. Un rictus de dolor contrae su rostro. Responde a las preguntas del médico en vos baja, cansada. De pronto se le cierran los ojos y cae en un sueño profundo. Cuando consiguen despertarla dice que padece estos ataques de sueño desde hace 7 años.

Antecedentes personales: fue educada en un colegio de monjas y prosiguió sus estudios hasta recibirse de maestra. De niña inhalaba un anestésico al que tenía fácil acceso y que comenzó a usar para combatir sus dolores dentales. Cuando estaba enferma la fiebre era muy alta y le producía delirios.
Trece años antes de esta consulta había obtenido un puesto de trabajo en el extranjero, pero al poco tiempo se enfermó y tuvo que dejarlo. Los últimos 7 años los ha pasado entrando y saliendo de hospitales por diversas causas.
La paciente parece haber sufrido enfermedades muy diversas y recibido variados tratamientos: dolor abdominal, dolor menstrual, afonía, contracción del antebrazo, opresión cardíaca, respiración espasmódica, alteraciones urinarias, diarreas y cefaleas.
Familiares y médicos que la han tratado refieren cambios rápidos en el estado de ánimo, introspección, quejas de falta de consideración por parte de su familia y amigos. También estos síntomas, más específicamente psíquicos, fueron tratados por los más diversos métodos utilizados en su época sin mayores beneficios.
La razón por la que fue ingresada en esta ocasión son sus trastornos del sueño.

Reacciona a la palpación con expresiones de dolor, resitencia e insultos, para luego pedir ayuda y que no la abandonen.
A lo largo de su ingreso permanece la mayor parte del tiempo acostada, con movimientos lentos y débiles. Padece de insomnio y no manifiesta apetito en las comidas, pero pica entre horas lo que le traen los familiares que vienen a visitarla.
Demanda atención permanente de médico y enfermeras. Agradece las atenciones recibidas pero no cesa en sus demandas. Cuenta a todos sus padecimientos con lo que se gana comprensión y simpatía. Se siente abandonada y marginada por todos y sólo confía en su médico, al que llama “mi mejor amigo”.

Diagnóstico:
Kraepelin no tiene mayores dificultades para emitir su diagnóstico puesto que cuenta en su clasificación con uno que abarca todos los síntomas: Histeria. Para la psiquiatría moderna la cosa no es tan sencilla y los diagnósticos se multiplican.

Resulta insoslayable, en primer lugar, un Trastorno Somatomorfo, por la “presentación reiterada de síntomas somáticos (corporales)” y de “demandas persitentes de exploraciones clínicas” pese a sus resultados negativos y la opinión de los médicos, y por su resistencia a admitir un posible orígen psicológico, considerando la depresión y ansiedad como efecto y no causa de su sufrimiento (aclaremos, de paso, que la somatización era para Kraepelin un síntoma característico de la histeria).
Más específicamente un Trastorno de Somatización, por la existencia de “síntomas somáticos múltiples, recurrentes y variables” tratados durante años médicamente sin éxito antes de recurrir a la atención psiquiátrica o psicológica.

Pero la cosa no es tan simple, porque los trastornos somatomorfos suelen estar asociados a los histriónicos. Veamos como lo expresa, en este caso, una de las fuentes más autorizadas de la psiquiatría actual, el “Libro de Casos del DSM IV”:
“La imagen viva de la enferma como una persona egocéntrica, que expresa las emociones de manera exagerada, que muestra un cambio rápido en éstas y que necesita ser el centro de atención, constituyen datos suficientes para establecer el diagnóstico adicional de trastorno histriónico de personalidad”
Parece más un juicio condenatorio que un diagnóstico psiquiátrico o psicológico. Sin tomar en cuenta el hecho de que su cuerpo ha sido maltratado por la medicina y su sufrimiento no escuchado por los médicos, lo que podría explicar, en parte, su resentimiento y su demanda de atención.

Es más, el “Libro de Casos” estaría dispuesto a “realizar el diagnóstico adicional de trastorno narcisista de la personalidad” (“patrón general de grandiosidad, en la imaginación o en el comportamiento, necesidad de admiración y falta de empatía”) si tuvieran la certeza de que la enferma podría tener fantasías de amor con “su mejor amigo, el médico” (¿?)

Y no se añade un Trastorno Disociativo (alteración temporal de la conciencia) porque los “ataques de sueño” (síntoma disociativo por excelencia) podrían ser explicados como una somatización seudoneurológica, y eso pese a que, desde un punto de vista clínica, parece un claro síntoma disociativo.
Y al cabo ¿qué nos queda? Dos diagnósticos certeros más uno probale, y una mujer que continua sufriendo.

Resumamos:
Esta mujer padece un Trastorno de Somatización, es decir que su cuerpo padece sin que la medicina pueda explicar su mal.
Más un Trastorno de Personalidad Histriónica, con la carga moral ya mencionada.
Un probale Trastorno de Personalidad Narcisista (también con su carga moral) fundado en la “sospecha” de que podría albergar fantasías amorosas con su médico. ¿Tan grandes se creen ciertos médicos que el sólo hecho de que su paciente pueda albergar fantasías amorosas hacia ellos, algo que no pocas veces facilita la relación médico – paciente, les hace “sospechar” un “patrón de grandiosidad”?
Y una disociación de la conciencia a la que no se otorga mucho valor.

Y, por otro lado, un cuerpo que sufre y al que ya nadie escucha, una mujer que habla y expresa sentimientos, pero ya no tiene nadie a quién decirlos porque su habla es “subjetiva y carente de matices”, y su “expresión emocional”, pese a su intensidad, es designada como “superficial y cambiante”.

Lo que resta es una mujer que sufre sin que nadie ya se pregunte por la causa de tanto sufrimiento. No creemos que sea la mejor manera de tratarla.

DEPRESIÓN: ¿Por qué estoy triste?

PERSONA-PSI — Sun, 01 Jun 2008 21:39:26 +0000

Recibimos muchas consultas referidas a la depresión, tanto al pie de los artículos publicados sobre el tema como a raíz de otros artículos, publicadas en la web o por correo privado. Puesto que muchas de estas consultas, y sus respuestas, pueden ser de interés general, nos ha parecido conveniente seleccionar las más representativas y sintetizarlas, conservando el anonimato de sus autores, y exponer brevemente nuestras respuestas a esas preguntas.

SOBRE LA DEPRESIÓN

- La depresión ¿es una enfermedad?

En las clasificaciones actuales se la denomina como un trastorno mental, o un trastorno del estado de ánimo. Pero lo importante no es el nombre que le demos. ¿Qué quiere decir que es una enfermedad?

Si por enfermedad entendemos que es un malestar que no depende de la voluntad de la persona, estamos en lo cierto. Si creemos que es una enfermedad del mismo modo que cualquier enfermedad orgánica, es más discutible.

La depresión tiene componentes orgánicos, como lo demuestra la eficacia de los antidepresivos, puede que hasta genéticos, pero no se reduce a ellos. En mayor o menor medida, siempre tiene componentes psicológicos y emocionales. Por eso no puede tratarse como a otras enfermedades y no basta con la medicación, requiere siempre una psicoterapia.

- Hace ocho meses murió mi suegro. Mi mujer lloraba mucho y no tenía ánimo para nada. La entendí y la apoyé porque a mí me pasó lo mismo cuando murieron mis padres, pero luego salí adelante, y ella no lo supera. Últimamente dice que ya no piensa en su padre, pero está siempre triste, llora por cualquier cosa, no hace las tareas de la casa ni se ocupa de los hijos, y cuando llego del trabajo tengo que cocinar yo. Ahora dicen que tiene depresión. Todos tenemos preocupaciones, pero las afrontamos, ¿por qué ella no?, ¿no es falta de voluntad?

La tristeza es un afecto común al que todos estamos expuestos. Si a alguien le diagnostican depresión quiere decir, precisamente, que no logra superarla, o que su tristeza se prolonga excesivamente, y que no puede resolverla sólo con su voluntad. Reprochárselo sólo hará que a su depresión le sume la culpa por estar deprimida, y eso no conduce a nada bueno.

- El médico me dijo que vaya al psiquiatra porque puede que esté deprimido y necesite medicación, pero yo no me siento triste, sólo desmotivado y aburrido, nada me interesa. Entonces ¿por qué dice que tengo depresión?

Puede que la sospecha de su médico no sea infundada. Si bien la tristeza es el afecto característico de la depresión, no es el único y, en algunos casos, puede llegar a estar ausente. La falta de deseo y de motivación, el abatimiento, etc., pueden también ser síntomas depresivos.

- Estuve muy deprimida durante más de seis meses. Gracias a la medicación y una psicoterapia me mejoré. Ahora llevo unos meses en los que me siento bien y he dejado el tratamiento, pero a veces, porque algo me puso triste o sin ningún motivo, me da miedo de volver a caer en una enfermedad que fue horrible. ¿Volveré a deprimirme?

Hay que ser sinceros: en la mayoría de las personas que han padecido una depresión, ésta puede volver a repetirse. Por eso se aconseja prolongar el tratamiento más allá de la desaparición de los síntomas, bastante más allá en el caso de las psicoterapias para remover los restos que hubieran quedado.
Si en un futuro experimentara una recaída, usted ya tiene experiencia en reconocerla con los primeros síntomas, y sabe como tratarla, qué medicación le resultó eficaz y qué psicoterapeuta la ayudó. Así que está más protegida.
Por otro lado, pueden pasar años entre una crisis y otra, la tristeza forma parte de la vida y no merece la pena vivir siempre preocupado por lo que pudiera llegar a suceder.

SOBRE SUS CAUSAS

- ¿Qué causa la depresión?

Las depresiones no tienen una única causa. Aunque últimamente tiende a subrayarse su posible origen orgánico, se reconoce en general que obedece a múltiples factores, en distinta proporción en cada caso.

Sobre una probable predisposición genética, actúan determinadas experiencias infantiles que pueden permanecer larvadas durante muchos años, hasta que algún acontecimiento estresante o sentimental la desencadena. Este acontecimiento puede ser un accidente, incluso aunque la persona sólo haya sido testigo, una noticia penosa, una enfermedad, la imposibilidad de elaborar el duelo por la muerte de una persona querida, el abuso de alcohol o drogas, etc.

- Me dijeron que la depresión es hereditaria y eso me asustó mucho, ya que yo padezco una depresión. ¿La heredarán mis hijos? ¿Debería no tenerlos aunque los desee mucho?

Se ha observado que hay depresiones que tienden a afectar a miembros de la misma familia. Eso hace pensar que podría heredarse una predisposición biológica, no la depresión. Pero ésta no es una regla exacta, hay muchas personas con depresión severa sin antecedentes familiares, y otras que no son depresivas pese a que lo sean uno o los dos padres. En todo caso son estudios estadísticos que indican que, en un cierto porcentaje variable, según el estudio del que se trate, hay mayor frecuencia en familiares de primer grado de personas también depresivas. Pero estamos hablando siempre de porcentajes relativos, no de valores que justifiquen su alarma, y uno no puede organizar su vida según las estadísticas. Si realmente quiere tener hijos, no tenerlos puede agravar su estado, y que sus hijos desencadenen o no una depresión no dependerá sólo de la predisposición biológica que podrían llegar a heredar (repare en que hemos dicho que podrían llegar a heredar esta predisposición un cierto porcentaje de hijos de personas depresivas, no que la heredarán todos, y menos aun que vayan a desarrollar una depresión, porque eso no depende sólo de la predisposición ni exclusivamente de la biología).

- El psiquiatra me preguntó si tenía antecedentes familiares. A mí me parece que mi abuela era depresiva, y mi tío también, pude que hasta mi mamá. Pero los tres están muertos y nunca los diagnosticaron. ¿Cómo puedo saberlo?

No se preocupe. No tiene ninguna importancia. Se desconoce el papel que pudiera jugar la herencia en cada caso. Puede que sea más importante que cuente a la persona con quien se trata cuáles son las experiencias que recuerda en relación a esas personas que fueron significativas en su vida.
La pregunta del médico es útil a fines estadísticos y para futuras investigaciones. Pero no tiene importancia para el diagnóstico, porque lo diagnosticarán a usted, no a su familia; y mucho menos para el tratamiento, que es lo que importa.

- Leí que la depresión tiene una causa orgánica, como cualquier enfermedad, lo único que se manifiesta distinto. ¿Es cierto?

Ciertos estudios, y la misma eficacia de los antidepresivos, demuestran que juega un papel muy importante la disminución de la serotonina y otros neurotransmisores, y ciertas alteraciones en el funcionamiento cerebral, pero eso no nos permite afirmar que es sólo una enfermedad orgánica, porque sería ignorar otros factores que se manifiestan en la clínica.
Hay enfermedades indiscutiblemente orgánicas que pueden producir estados depresivos severos: accidentes cerebrovasculares, demencias, infartos, ciertos cánceres, la enfermedad de Parkinson, algunos trastornos hormonales.
También parece estar demostrado que un estado depresivo de otro origen puede llegar a afectar a la evolución de una enfermedad orgánica o traumática, dificultar la recuperación y empeorar el pronóstico, por lo que en muchos casos ya se están realizando terapias de apoyo en personas con enfermedades orgánicas severas. Y es lógico que así sea: somos cuerpo y mente, y no puede concebirse uno sin la otra.
Pero estas relaciones son incluso más complejas: la pérdida de un ser querido, las dificultades en relaciones de pareja o familiares, las rupturas, los problemas económicos, el estrés, en fin, muchas situaciones de la vida, incluyendo en ocasiones situaciones previamente deseadas, provocan estados depresivos reactivos y transitorios; y en esos casos también se afectan los niveles de serotonina, y pueden llegar a tener eficacia los mismos antidepresivos que actúan sobre las depresiones orgánicas.
Una vez producido un primer episodio depresivo, pueden desencadenarse otros episodios (depresión recurrente) por acontecimientos que aparentemente son de menor importancia, o incluso sin que se haya producido ninguna situación traumática.

- Pero lo orgánico sigue siendo lo fundamental, ¿o no?

No. Sobre una predisposición constitucional o psicológica, actúan las experiencias vitales y la forma en la que la persona responde a ellas a lo largo de su vida, y un acontecimiento desencadenante en el momento presente. La depresión comienza a manifestarse en determinado momento de la vida, que puede ser en la infancia o muchos años después, pero se ha ido construyendo a lo largo de toda la vida, probablemente desde el mismo nacimiento.
No es difícil de entender que en una persona con una fuerte predisposición, la depresión puede desencadenarse por algún acontecimiento que para otra persona no tendría la misma importancia, y por eso no puede entenderla.
Cuando el acontecimiento desencadenante es muy intenso, puede desarrollar una depresión una persona no especialmente predispuesta.

- Me dejó mi pareja. Sufrí mucho y mi familia y mis amigos me consolaban, me decían que con el tiempo se me pasaría. Pero pasó más de un año y sigo muy deprimido, sin ganas de nada. Conozco otras chicas pero no me interesan. ¿Voy a vivir siempre con esto?, ¿qué puedo hacer?

Si los estados depresivos reactivos, que en sí mismos son normales, no logran superarse transcurrido un tiempo razonable (un tiempo variable en función de la frustración experimentada, aproximadamente seis meses en caso de muerte de una persona querida o ruptura de una pareja valorada) y, lejos de ello, la depresión se instaura o se vuelve recurrente, podemos suponer que el acontecimiento traumático ha actuado sobre una predisposición. Pero no nos referimos en este caso necesariamente a una predisposición biológica, la experiencia muestra que en la mayoría de los casos había una predisposición psicológica que se remonta a mucho tiempo antes y que había permanecido oculta, incluso para el mismo sujeto, hasta que un suceso actual la desencadenó.
Necesita un tratamiento.

SOBRE EL TRATAMIENTO

- ¿Hay algún tratamiento eficaz contra la depresión?

Hay tratamientos contra la depresión. Los medicamentos antidepresivos no curan la depresión, pero pueden controlar los síntomas en la mayoría de los casos. Además existen muchos tratamientos psicoterapéuticos y psicoanalíticos.

- ¿Qué es mejor para tratar una depresión, un psiquiatra o un psicoterapeuta?

Son dos tipos de tratamiento diferentes, complementarios, no opuestos entre sí. En las depresiones severas, incluso en las moderadas, es conveniente utilizar ambos. Las depresiones leves pueden llegar a controlarse o resolverse con uno de los dos. Es la persona que padece la depresión la que debe elegir entre tomar una medicación o realizar un tratamiento por medio de la palabra.

Pero hay que tener en cuenta que al ser el tratamiento médico de la depresión paliativo, no curativo, es conveniente utilizar la medicación para atenuar los síntomas y facilitar un tratamiento psicoterapéutico de más largo alcance.

SOBRE LOS ANTIDEPRESIVOS:

- ¿Para qué sirven los antidepresivos?

La depresión, cualquiera sea su causa, involucra una alteración en el funcionamiento de ciertos neurotransmisores. Los antidepresivos actúan a nivel de esos neurotransmisores, facilitando su disponibilidad, para intentar compensar esta alteración.

- Esperaba que me recetaran Prozac pero me recetaron otra cosa. ¿Por qué?

Prozac es una marca comercial, la que mayor prestigio ha alcanzado en la población general porque fue la primera de su tipo y tuvo amplia difusión en medios masivos. El mismo antidepresivo existe hoy con otros nombres, y existen muchas otras alternativas cuyo mecanismo de acción es diferente. El psiquiatra elige de todas las sustancias posibles aquella que cree que será más eficaz en su caso.

- Me recetaron un antidepresivo, pero me da miedo tomar pastillas, temo que me hagan mal

Todos los remedios tienen efectos secundarios. En los antidepresivos el más común es la boca seca, su presencia nos indica que la medicación está actuando, aun cuando todavía no hayamos llegado a experimentar sus beneficios. Hay otros efectos no deseados, dependiendo del remedio y del paciente, por lo que siempre hay que evaluar los beneficios y molestias ocasionados por la medicación. Si los efectos adversos son muy intensos puede ser conveniente probar con otra alternativa. Pero, en la mayoría de los casos, las molestias que la medicación puede llegar a ocasionar son menos perjudiciales e incapacitantes que la depresión que se intenta mejorar, y, además, son pasajeros.

- Fui a la farmacia y me quisieron dar un remedio diferente al que me recetó mi médico. ¿Puede el farmacéutico cambiar la medicación?

Seguramente lo que ocurrió fue que el farmacéutico quiso proporcionarle la misma sustancia con otro nombre comercial. Lo que importa son los principios activos, no la marca ni el laboratorio que los produzca. La mayoría de los principios activos se venden bajo más de un nombre, pero ese nombre carece de importancia.

- El psiquiatra me indicó un antidepresivo, llevo una semana tomándolo y no noto ninguna mejoría. ¿Debo dejar de tomarlo?

Los antidepresivos tardan entre una y tres semanas en alcanzar su eficacia. Puede que algunos síntomas mejoren antes, pero generalmente requieren más tiempo, Hasta que transcurran un par de semanas, o incluso más, no podremos evaluar su eficacia, que puede ser diferente en cada persona. La depresión no se inició de un día para otro, tampoco se resolverá en pocos días.

También debe tener en cuenta que la toma de antidepresivos no debe interrumpirse bruscamente, sino poco a poco y de forma pautada.

- Tengo una amiga que toma el mismo remedio y con la misma dosis. A ella le hace efecto y a mí no, ¿por qué?

La respuesta a la medicación depende de cada individuo. Por eso es conveniente visitar regularmente al psiquiatra mientras dure el tratamiento. Es posible que se requieran ajustes de dosis o cambios de medicación.

- Mi psiquiatra ya me ha cambiado más de una vez de remedio y, cuando no lo cambia, me cambia la dosis. ¿No sabe qué hacer conmigo o está experimentando?

Los fármacos actúan de modo diferente en cada organismo. Se puede cambiar de fármaco o de dosis porque le eficacia no es la buscada o porque los efectos adversos son excesivos o mal tolerados. Sólo mediante la prueba en cada paciente puede llegar a saberse cuál es el fármaco que mejor funciona en su caso, y cuál la menor dosis que permite alcanzar el efecto deseado.

Además, suele comenzarse con una dosis baja para ir aumentándola si resulta insuficiente y, a la vez, es bien tolerada.

- ¿Cuánto tiempo voy a tener que tomar remedios? ¿Toda mi vida?

Eso depende de cada persona. Habitualmente, una vez alcanzada la eficacia buscada, es necesario prolongar el tratamiento durante al menos seis meses, incluso si los síntomas han remitido, para evitar recaídas.

Luego puede irse reduciendo la dosis poco a poco hasta, si no se producen recaídas, llegar a su supresión. Hay que tener en cuenta los inconvenientes de una reducción precipitada: en caso de recaída es muy probable que deba recurrirse a una dosis superior a la que se estaba tomando anteriormente.

Algunas personas (con depresiones endógenas, distimias, o depresiones recurrentes) necesitan tomar antidepresivos durante años, incluso durante toda su vida. Pero eso ocurre también con los diabéticos o hipertensos sin que nadie se alarme por ello. ¿Por qué hay tanto prejuicio con los antidepresivos y otros psicofármacos?

SOBRE LAS PSICOTERAPIAS

- Estoy en tratamiento médico hace muchos meses y no mejoro. Ya me cambiaron de medicación varias veces y ahora me dicen que haga una psicoterapia. ¿Cuándo los médicos ya no saben que hacer te mandan a una psicoterapia?

Antes del descubrimiento de los antidepresivos no era así, ya que casi el único tratamiento del que se disponía era el psicoterapéutico.

Con el descubrimiento de antidepresivos, cada vez más eficaces y con menos efectos secundarios, muchos médicos (no todos) parecen haber depositado un exceso de confianza en la eficacia de la medicación. Sin embargo, la experiencia demuestra que con un tratamiento psicoterapéutico, realizado por el mismo médico, si es médico – psicoterapeuta, o por otro profesional, la misma medicación es más eficaz. Además, con el tiempo, puede llegar a hacer innecesaria la medicación.

También contribuye el hecho de que, así como muchos pacientes rechazan la medicación por un prejuicio que podríamos llamar anti-psicofarmacológico, muchos otros prefieren tomar una pastilla y tratar de no pensar. Es otro prejuicio: pensar no sólo no hace daño, sino que es inevitable.

- No entiendo cómo una psicoterapia puede ayudar en una depresión. Si es una enfermedad, no se va a curar hablando, ¿no? Además me dijeron que son muy largas.

Hay una enorme variedad de psicoterapias, muchas de ellas muy útiles para tratar a una persona deprimida. No tienen por qué ser largas, en algunos casos son bastante breves (consideramos breve a una terapia que dure entre 2 y 5 meses, claro que depende también de la frecuencia de las sesiones).
Si un tratamiento basado en el diálogo puede ser eficaz es porque los seres humanos somos cuerpo y palabra, no sólo una de las dos, y cuando enfermamos lo hacen ambos.
Las psicoterapias, por medio de diferentes ténicas, pero basadas casi siempre en el intercambio verbal, ayudan a las personas a analizar sus problemas, y a resolverlos.

PSICOTERAPIA DE PAREJAS II: Parejas y Familias

PERSONA-PSI — Fri, 25 Apr 2008 16:32:53 +0000

INTRODUCCION
El bebé humano, a diferencia de otros animales, nace al mundo en una situación de total indefensión y dependencia para sobrevivir, indefensión y dependencia que se prolongan más que en cualquier otro ser viviente. Esto hace que, desde el inicio, su vida esté ligada a la de otros, otros que le brinden los cuidados imprescindibles para seguir con vida.
Pero no son otros anónimos, son Otros con nombre y apellido, habitualmente los padres, Padre y Madre que, a su vez, antes que nada han sido hijos y han recibido un modelo de pareja y de familia en los que han forjado sus primeras experiencias. Modelos que intentarán repetir y/o modificar en las suyas.
Ya antes de que naciera, esos padres han decidido tener un hijo, deseado o temido, le han adjudicado un nombre y han imaginado expectativas que el niño por nacer cumplirá o no. Nuestras primeras experiencias y las primeras palabras que oiremos estarán así condicionadas por los padres que nos tocaron en suerte, el momento en que nacimos, sus expectativas y frustraciones.
La familia (cualquier familia) es el lugar en que el niño deberá ubicarse en relación a una trama de deseos de Otros que no son anónimos, y transmiten rasgos, identificaciones y una serie de condiciones que influirán en la futura elección de pareja (y no olvidemos que en la familia de origen uno siempre es hijo, con lo que no deja nunca de ser niño, en la forma en que lo ven los padres y en la que se representa para sí mismo. Uno crece y se desarrolla, pero nunca deja de estar habitado por el niño que fue).
Así, desde el comienzo, no hay yo sin tú, no hay vida sin relación con otros en el marco de una cultura y una historia familiar dadas. En los lazos familiares y de pareja se despliega cotidianamente la manera en que cada persona se sitúa frente a los otros.

PSICOTERAPIA DE PAREJA.
La psicoterapia de pareja trabaja el vínculo entre el yo y el tú. No lo que ocurre en la subjetividad de cada uno sino lo que circula entre los dos. En la pareja no siempre uno más uno es dos, más frecuentemente es 2+, donde el signo + representa un plus, una combinatoria propia y singular de cada pareja.
Los lazos estables crean la ilusión de una complementariedad que anularía toda vivencia de soledad. Sólo cuando se conmueve esa ilusión es posible que una pareja demande una entrevista conjunta.

singular de cada pareja.

PAREJAS TÓXICAS
Este es el nombre que se le suele adjudicar actualmente a parejas cuyo funcionamiento es manifiestamente perjudicial para uno o los dos miembros de la pareja. A este tema le ha dedicado dos páginas el periódico El País en su edición del domingo 13 de abril.[i]
En este artículo se atribuye el carácter patológico de la pareja al carácter patológico de uno de sus miembros y a la “ingenuidad” del otro. Lola, sin saberlo, se enrolló con un novio celoso que la martirizó. Finalmente el novio la abandona (subrayemos el hecho de que es él quien la deja y no ella, pese al martirio que dice haber padecido). Aun no sabe que su próxima pareja será aun peor, estableciendo una relación de dominio que la reducirá a ella a una nada carente de valor. Todavía hoy ignora qué la enamoró de ese hombre.
¿Qué es lo que no sabía?, ¿qué lo que ignoraba? Algo en sí misma que la impulsa hacía hombres posesivos y dominantes a los que se siente sometida. Al ignorar qué es lo que la impulsa, porque esa causa es opaca para sí misma, es inconsciente, queda sometida a una repetición con resultados frustrantes.
Así no es inhabitual escuchar comentarios del tipo “no se por qué siempre me enamoro de alguien que no me conviene”. De un o una narcisista que sólo se ama a sí mismo y la reduce a una nada, de un celoso patológico, de alguien que exige una atención y sumisión constante, de un controlador compulsivo, de alguien que alterna la pasión intensa con el violento rechazo, de una persona fría e indiferente, o de un maltratador.
En estos casos, si la terapia les permite saber qué es lo que los impulsó hacia esa elección, la conclusión lógica de ese saber es la ruptura de la pareja. Pero la mayor parte de las parejas no son tan patológicas, por lo que el tratamiento de sus crisis no lleva a la misma solución.

celoso que la martirizó. Finalmente el novio la abandona (subrayemos el hecho de que es él quien la deja y no ella, pese al martirio que dice haber padecido). Aun que su próxima pareja será aun peor, estableciendo una relación de dominio que la reducirá a ella a una nada carente de valor. Todavía hoy qué la enamoró de ese hombre. Algo en sí misma que la impulsa hacía hombres posesivos y dominantes a los que se siente sometida. Al ignorar qué es lo que la impulsa, porque esa causa es opaca para sí misma, es inconsciente, queda sometida a una repetición con resultados frustrantes.la ruptura de la pareja. Pero la mayor parte de las parejas no son tan patológicas, por lo que el tratamiento de sus crisis no lleva a la misma solución.

CUANDO DOS FAMILIAS SE MEZCLAN
Para muchos antropólogos el nacimiento de la cultura se produce con la exogamia, es decir: cuando la prohibición del incesto fuerza al intercambio de mujeres (lamentamos que este comentario antropológico pueda sonar hoy tan machista, pero es un hecho histórico, no un juicio de valores).
Este intercambio, el hecho de que el matrimonio se produzca entre dos personas provenientes de familias diferentes, tiene efectos imposibles de ignorar hoy en día.
El matrimonio incluye en la vida de cada cónyuge la emergencia de nuevos familiares y nuevas denominaciones: suegros, cuñados, nuevos tíos y sobrinos “políticos” (o “legales”, en la lengua inglesa). Nuevas relaciones, nuevos compromisos, nuevas normas.
Incluso cuando las dos familias provienen de la misma cultura y hablan la misma lengua, es indiscutible que cada familia habla un “dialecto” diferente; que, más allá de las diferencias que se manifiesten en su seno, existen muchos acuerdos explícitos e implícitos; que las familias originales, aun con sus contradicciones, están hechas de sobreentendidos.
En el momento de constitución de la pareja, estos sobreentendidos pueden pasar desapercibidos, entre otras cosas porque en la adolescencia y la juventud, que es cuando suelen constituirse las parejas, cada uno busca su propia identidad subrayando las diferencias con su familia de origen. Y porque el enamoramiento, con su resplandor, vela las diferencias subyacentes.
Pero, cuando la pareja ya se ha constituido, lo habitual es que emerjan diferencias propias de diferentes orígenes familiares y experiencias vitales igualmente diferentes. Así en la nueva familia se manifiestan muchos malentendidos provenientes del hecho de que cada uno de los partenaires da por supuesto que existen muchos aspectos indiscutibles en la relación con el otro.
Es más, muchos de los conflictos de pareja se producen en relación o referencia a las familias de origen, ya sea porque él (o ella) rechaza a la familia de su pareja o porque ella (o él) considera a su pareja demasiado subsumida a su propia familia. Éste es un dato de la clínica que ningún psicoterapeuta de parejas puede ignorar.
Muchos de los sobreentendidos y certezas que dábamos por inamovibles, aun no estando de acuerdo con ellos, se ven conmocionados por el hecho de que nuestra pareja viene de otras experiencias y aportas otras certezas, otros sobrentendidos (muchas veces inconscientes).
Por eso es tan frecuente en la experiencia que, tras los conflictos de pareja, encontremos la confrontación de dos familias en las marcas que han dejado en cada uno de sus miembros.

MOTIVO DE CONSULTA

Es el fracaso de la ilusión de una alianza sin fisuras, y la herida que ese fracaso abre en ambos, lo que puede precipitar una crisis en la relación dando lugar a una consulta.

Cuando decimos que una pareja está pasando una crisis nos referimos a un “problema, conflicto o situación delicada”, pero una crisis, pese al dolor que conlleva, no tiene sólo un sentido negativo. Según el diccionario crisis es una “mutación considerable en una enfermedad tras la cual se produce un empeoramiento o una mejoría”, un “cambio importante en el desarrollo de un proceso que da lugar a una inestabilidad” (Espasa-Calpe).

En su sentido original, etimológico, krisis en griego significaba separación, pero también juicio y decisión. Una crisis puede llegar a ser precisamente lo que posibilite una nueva oportunidad, en vez de resignarse a la repetición de lo mismo, cuando eso mismo produce más displacer que placer.

FUNCIÓN DE LA TERAPIA DE PAREJA
El psicoterapeuta de pareja no intenta reconstruir un equilibrio que ya se ha resquebrajado, sino desenredar los nudos que los sujetan para que pueda emerger una pareja renovada, con nuevos acuerdos y nuevos pactos.
Facilitar un espacio para que surja qué es lo que verdaderamente ha hecho crisis en la pareja, generalmente sin que ninguno de los dos tenga total conciencia de lo que realmente ocurre en ese vínculo y que imposibilita un funcionamiento que, al menos parcialmente, sea satisfactorio para ambos.
En el espacio propio de la psicoterapia de pareja se reproducen tanto los factores que han unido como su fracaso. El psicoterapeuta está allí para asegurar que eso tenga un sentido, que se expresen los sobreentendidos y emerjan los malentendidos, para dar respuesta a por qué, cómo y para qué están juntos, y poder trabajar con eso.

[i] “Tu amor es malo para mi salud”, Joan Carles Ambrojo

TALLER: FREUD en la ACTUALIDAD

PERSONA-PSI — Fri, 07 Mar 2008 20:12:17 +0000

Parece que hoy Freud es una antigualla, que su obra carece de valor frente a la última novedad. ¿Es cualquier best-seller superior a la obra de Shakespeare o Cervantes? ¿Son las teorías de Einstein o Plank demodées porque las hicieron hace mucho?
Es obvio que no podemos leer a Feud del mismo modo, pero ¿por eso no habría que leerlo?

El psicoanálisis no es sólo un modo de tratamiento del padecimiento psíquico, es también un modo de conocimiento y una teoría de la subjetividad. Si parece desterrado de muchos espacios de conocimiento no es porque sea antiguo, sino porque vivimos en una sociedad que se dice individualista pero trata a los individuos como números: un divisor en el PBI per cápita, un consumidor, un dato estadístico en un diagnóstico psiquiátrico. En ese mundo Freud no parece fuera de lugar, Y sin embargo…

El taller se realizará en Majadahonda, con grupos reducidos, y se propone una lectura contemporánea de textos de Sigmund Freud, a la luz de aportes posteriores, sobre todo de Lacan.

Su metodología será la lectura reflexiva y contemporánea de los textos fundadores del psicoanálisis y su discusión, y el estudio de casos clínicos actuales.

Está dirigido a:

- Psicólogos, Psiquiatras y otros trabajadores de Salud Mental.

- Estudiantes

- Personas interesadas en el conocimiento de una de las obras de mayor influencia en los siglos XX y XXI

13 clases en 3 meses – Vacantes limitadas

Programa:

- El descubrimiento del psicoanálisis: Estudios sobre la Histeria.
Historiales clínicos: Katarina e Isabel de R.

- Las formas de enfermar: Las neuropsicosis de defensa.
Nuevas puntualizaciones sobre neuropsicosis de defensa.

- La interpretación de los sueños:
   El método de la interpretación de los sueños.
   Análisis de un sueño paradigmático.
   Sobre la psicología de los procesos oníricos.

-   Tres ensayos de teoría sexual:
    La sexualidad infantil
    Sobre las teorías sexuales infantiles.

- El caso Juanito: Análisis de la fobia de un niño de 5 años.

- El hombre de las ratas: A propósito de un caso de neurosis obsesiva.
- Homosexualidad: Un recuerdo infantil de Leonardo Da Vinci
Homosexualidad:

- Contribuciones a la psicología del amor:
I – Sobre un tipo particular de elección de objeto en el hombre.
II – Sobre la más generalizada degradación de la vida sexual.
III – El tabú de la virginidad.

- Nuevos conejos sobre la técnica del psicoanálisis:
I – Sobre la iniciación del tratamiento
II – Recordar, repetir y reelaborar
III – Puntualizaciones sobre el amor de transferencia

Docente coordinador: Luis Teszkiewicz – Psicoanalista y Psicoterapeuta
Socio de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis

Con la colaboración de:           Dra. Marina Averbach – Psiquiatra y Psicoanalista
                                            Ex docente de la Escuela Argentina de Psicoterapias para Graduados
                                            y de la Facultad de Psicología de la UBA (Buenos Aires – Argentina).
                                           Docente colaborador en el Master de Psicoterapias de la Universidad Complutense de Madrid.
                                           Ex Investigador colaborador de la OMS Control de Calidad en Servicios de Salud Mental.

-   Más información:
    Llamar al 607 99 67 02
    info@persona-psi.com

El TDA (Trastorno por Déficit de Atención): Un diagnóstico controvertido

PERSONA-PSI — Wed, 05 Mar 2008 21:08:23 +0000

Varias personas nos han consultado por el TDA en adultos, habiendo encontrado en este diagnóstico “que la mayoría de los problemas que has tenido en la vida pueden tener una causa”, tanto por la tranquilidad que parece proporcionar el poder nombrar esos problemas y dificultades como por la expectativa que despierta ese nombre en que habrían “formas de ayuda para solucionarlo o minimizarlo”.

Esas mismas personas se quejan de que muchos profesionales no reconocen la existencia de ese trastorno en adultos y que, por esa razón, se niegan a recetarles la medicación que podría resolverlo, lo que los empuja a una deriva de profesional en profesional en busca de que alguno confirme su propio diagnóstico y acceda a indicarles el tratamiento médico apropiado.

No es casual que este conflicto se presente con el Trastorno por Déficit de Atención con mucha mayor frecuencia que con otros diagnósticos, El TDA es un diagnóstico con muchas paradojas:

- 1er. paradoja: es un diagnóstico tradicional en niños, sinembargo hay muchos adultos que se sienten identificados en él.
Sólo recientemente los manuales diagnósticos incluyen el trastorno en adultos, siempre con comienzo en la infancia (primeros 5 o 7 años de vida según el manual) y como posible prolongación del trastorno en muchos casos, en muchos otros desaparecería al llegar a la adolescencia o a la vida adulta, con o sin tratamiento. Sin embargo hay profesionales que, pese a su inclución en los manuales, siguen pensando que el trastorno no existe en adultos.

- 2ª paradoja: Los prospectos de los medicamentos especifican que sólo están indicados en niños mayores de 6 o 7 años y 40 kgs. de peso y adolescentes; no incluyen posología en adultos. Pero hay psiquiatras y neurólogos que sí los indican en adultos.

- 3ª paradoja: Pese al estrecho contacto y recíproca influencia con que trabajan las personas que confeccionan ambos manuales y la manifestación de compatibilidad, subsisten diferencias.
El CIE 10 (clasificación internacional) los llama Trastornos Hipercinético. Reconociendo a la hiperactividad y la falta de atención como síntomas cardinales, da preeminencia a la hiperactividad, por lo que incluye una subcategoría para el Trastorno de la Actividad y la Atención junto a Otros Trastornos Hipercinéticos, pero excluye el tipo desatento.
El DSM IV (clasificación estadounidense) los llama Trastornos por Déficit de Atención con Hiperactividad, nombre que privilegia la falta de atención. Incluye un subgrupo desatento que no cumple los criterios diagnósticos de hiperactividad y otro con predominio de la hiperactividad, que no cumple con los criterios de déficit de atención, pero incluso a estos grupos los llama TDA-H.
En España los psiquiatras deben regirse por el CIE 10, que es menos difundida por los medios masivos y menos conocida por el público, pero los prospectos de los medicamentos utilizan las denominaciones del DSM IV.

- 4ª. paradoja: hay profesionales sumamente prestigiosos que consideran que está subdiagnosticado, es decir que muchas personas lo padecen sin haber sido nunca diagnosticadas ni tratadas correctamente (hasta el 8% de los
niños podrían padecerlo según algunos estudios, no conocemos estudios cuantitativos suficientemente amplios en adultos); y existen otros profesionales, igualmente prestigiosos, que lo consideran sobrediagnosticado (hasta el 66% de los casos diagnosticados podrían ser errores diagnósticos, según otros estudios).

- 5ª paradoja: Aunque los manuales no presuponen una causa conocida para el síndrome y los prospectos de los medicamentos explicitan que no se conoce la causa ni hay pruebas diagnósticas concluyentes, muchos profesionales están convencidos de su origen orgánico, más específicamente genético (hay estudios que sugieren esa posibilidad, ninguno concluyente hasta la fecha). Para otros el diagnóstico mismo es una “invención” y carece de entidad clínica.

- 6ª paradoja: En Estados Unidos llegó a recetarse el metilfenidato con mayor frecuencia que la prevalencia que establecían los estudios estadísticos.
Por otro lado, la FDA (organismo de control de medicamentos) obliga a incluir en esa medicación una advertencia de potencial peligrosidad, igualmente excesiva en función de los datos disponibles.
Más paradójico aun: la advertencia de la FDA produjo la disminución de indicaciones, pese a que no aportaba ninguna información adicional a los efectos secundarios ya conocidos por los médicos.

- 7ª Paradoja - Pocos diagnósticos han tenido tanta difusión y han provocado tanta controversia. O han tenido tanta repercusión y presiones sociales en uno u otro sentido (sobre todo en Estados Unidos, pero no sólo en Estados Unidos). No está mal que así sea, pero en ocasiones puede desvirtuar el debate científico.

- 8ª Paradoja - Muchas veces son los propios interesados los que lo diagnostican en sí mismos o en sus hijos, y luego buscan un profesional, no para que lo confirme o no, lo que sería lógico, sino sólo para que administre el tratamiento. Otras veces son los docentes los que realizan la presunción diagnóstica en lugar de limitarse a indicar la conveniencia de consultar a un especialista.

- 9ª Paradoja - Existen profesionales capaces que no reconocen el diagnóstico. Otros lo reconocen en niños, pero no en adultos. Algunos, aun reconociéndolo, se resisten a medicarlo; otros lo medican en niños, pero no en adultos. También hay profesionales que aplican pautas en la medicación que no se corresponden a las indicaciones recogidas en los prospectos (así hemos recibido en consulta a adultos que consumen la medicación ininterrumpidamente desde hace más de 5 años, o adolescentes que han empezado a usarlo en la infancia y no han hecho la prueba prescripta de interrumpirlo luego de la pubertad).
No discutimos el derecho de todo profesional a tener criterios propios fundados en su formación y experiencia clínica, pero es innegable que estas diferencias generan confusión.

¿Cómo explicar tantas contradicciones?

- Los diagnósticos de hiperactividad existen desde hace más de un siglo y siempre han sido controvertidos.

- El descubrimiento de la eficacia del metilfenidato (aunque se desconozca su mecanismo de acción) hizo que el trastorno adquiriera mayor importancia y se diagnosticara con mayor frecuencia.

- Los síntomas no son tan inequívocos como en otros trastornos (esquizofrenia, TOC, depresiones, etc.), lo que hace que el diagnóstico mismo tenga cierta ambigüedad.

- Los test diagnósticos arrojan, en nuestra experiencia, cifras muy superiores al 10% ¿Por qué entonces aun los más firmes partidarios del diagnóstico “se conforman” con cifras que oscilan entre el 6 y el 8%?
Probablemente porque, y este es el aspecto que creemos más importante, el DSM incluye entre los criterios para realizar este diagnóstico:
“E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).”

En la práctica clínica son muy pocos los casos en los que el TDA no se ve acompañado por una depresión, ansiedad o un trastorno de personalidad, sobre todo en adultos, y casi nulos los que no se acompañan de conflictos emocionales, sobre todo en niños. Aun aceptando la existencia de este diagnóstico, es habitual que coexista con otra problemática. Es más, en muchos casos el diagnóstico de TDA puede enmascarar otra problemática subyacente, desde una psicosis hasta un conflicto emocional.

En algunos prospectos se especifica que “no se recomienda el uso de estimulantes en pacientes que presentan síntomas secundarios a factores ambientales u otras alteraciones psiquiátricas”

Veamos un ejemplo: Una consultante nos expresó una contradicción entre las indicaciones de dos psiquiatras diferentes a los que había visitado sin que confirmaran su propio diagnóstico de TDA. Uno le había indicado mirtazapina y el otro clorhidrato de fluoxetina, dos antidepresivos, por lo que dedujo que le habían diagnosticado depresión, un trastorno en el que no se veía reflejada.

Lo que le resultaba contradictorio es que la mirtazapina tiene efectos sedativos y la fluoxetina es más “activadora”, por lo que suelen indicarse en depresiones de distintas características (como vemos, se trata de una paciente bien informada). Disconforme con el diagnóstico supuesto y con el hecho de que cada psiquiatra le hubiera indicado una medicación de efectos que le parecieron opuestos, no tomó ninguna.

Quizás el error de ambos profesionales fue el de no explicar sus elecciones. Hay una buena razón para hacerlo: existen estudios que demuestran que la medicación es más eficaz cuando es acompañada por la palabra. No es sorprendente, los seres humanos estamos constituidos así, somos cuerpo y somos palabras y ambos registros se influyen.

Pero no culpemos a los psiquiatras, tanto en la salud pública como en los sistemas prepagos se destina poco tiempo a la atención de cada paciente, el profesional apenas tiene tiempo para prescribir, poco tiempo para escuchar, menos aun para hablar. Es un fallo del sistema más que de las personas.

¿Que podrían haberle explicado de tener el tiempo o la voluntad de hacerlo? Probablemente que ambos antidepresivos son ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina), y los antidepresivos de este tipo pueden tener eficacia en síntomas obsesivos. Efectivamente, algunos de los síntomas que menciona la paciente en su consulta, sin ser ideas obsesivas típicas ni actos compulsivos (indicadores de un Trastorno Obsesivo Compulsivo) pertenecen al espectro obsesivo.

Por ejemplo: el sorprendente buen resultado en algunas materias que requieren mucha atención y concentración, algo que no es propio del TDA en el que la falta de atención es generalizada. O la pérdida excesiva de tiempo en la planificación y preliminares de actos que no llegan a realizarse, propia de las personalidades obsesivas.

¿Qué hacer entonces? Tratar al TDA como lo que sí es: un síndrome, un conjunto de síntomas que suelen presentarse asociados, no como una enfermedad.

¿Qué hacer cuando esos síntomas se tornan incapacitantes? (lo que ocurre con frecuencia?)

Tanto en niños como en adultos, proceder con cautela:

1º - Comenzar por algunas entrevistas psicoterapéuticas de evaluación, algo que indican los mismos prospectos: El tratamiento farmacológico “no está indicado en todos los niños con este síndrome y la decisión de administrar este fármaco debe estar basada en la evaluación completa de la gravedad y cronicidad de los síntomas del niño en relación con su edad” y ”no se recomienda su empleo como terapia de inicio“, sólo “cuando otras medidas, por sí mismas, son insuficientes”. Como regla general debemos recurrir a la medicación cuando han fracasado otras medidas terapéuticas.

2º - En caso necesario, indicar la medicación respetando la forma establecida de tratamiento:

a - Período de prueba de un mes y retirada de la medicación si no se comprueba ningún beneficio.

b - Administración de la medicación por períodos de no más de 6 meses, haciendo coincidir en lo posible su interrupción con los períodos vacacionales.

c - Reinstalar el tratamiento médico sólo si se produce la reaparición de los síntomas, algo que no ocurre en todos los casos.

d – Acompañar la medicación con otros actos terapéuticos como indican los prospectos: el metilfenidato “está indicado como parte de un programa de tratamiento global”

Está es nuestra posición, basada en nuestra experiencia y respetuosa de lo que indican los mismos laboratorios productores de estos fármacos, pero respetamos también que otros profesionales tengan otras opiniones en función de sus propias experiencias. Cada profesional debe actuar según su formación, experiencia y sus propias convicciones, pero siempre fundando su juicio clínico luego de entrevistar extensamente a la persona que consulta y respetando la singularidad de cada caso y cada ser humano.

Algunas personas se diagnostican a sí mismas o a sus hijos porque se sienten representados en la descripción del síndrome y si consultan a un psiquiatra es sólo para que les prescriba la medicación y posología, prejuzgando que será eficaz en su caso. Y tienen derecho a hacerlo, pero no parece lo más conveniente iniciar una extensa recorrida hasta encontrar a un profesional que, respondiendo a su demanda, se limite a confirmar el diagnóstico y prescribir la medicación (muy eficaz en muchos casos, pero no en todos ni absolutamente inocua, como todo psicofármaco) sin acompañarla de otras medidas terapéuticas para no cronificar una medicación que no se pretende permanente.

Parece preferible buscar un profesional en el que uno pueda confiar (algo que una persona suele detectar en las primeras entrevistas) y, sin renunciar a su propia idea, expresarle su motivo de consulta y permitir que él formule su propio juicio diagnóstico (que puede o no coincidir con la idea previa del paciente), oriente la cura, sugiriendo la medicación cuando la crea conveniente, y darse uno mismo un poco de tiempo para ver los primeros resultados. No tiene por qué ser un tiempo demasiado prolongado.

Luis Teszkiewicz - Psicoterapeuta
Marina Averbach - Médico Psiquiatra

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC) Y NEUROSIS OBSESIVA: ¿cuál es la diferencia?

PERSONA-PSI — Wed, 20 Feb 2008 17:17:16 +0000

En muchas webs encontrará que neurosis obsesiva y TOC son sinónimos, pero no lo son.

¿Qué es la Neurosis Obsesiva?

En el siglo XIX, Falret, un alienista francés, introdujo el término obsesión para definir una patología por la que “el sujeto es asediado por ideas patológicas, una falta que lo acosa y obsesiona“. El término fue traducido por la psiquiatría alemana como “Zwang”, compulsión. Fue Freud el primero en ubicar la enfermedad, que él llamó Neurosis Obsesivo - Compulsiva, en el registro de las neurosis y dotarla de contenido.

“En su forma más típica, el conflicto psíquico se expresa por los síntomas llamados compulsivos: ideas obsesivas, compulsión a realizar actos indeseables, lucha contra estos pensamientos y tendencias, ceremoniales conjuratorios, etc., y por un tipo de pensamiento caracterizado especialmente por la rumiación mental, la duda, los escrúpulos, y que conduce a inhibiciones del pensamiento y de la acción”. Pero esta concepción permite también “relacionar con la neurosis obsesiva ciertos cuadros clínicos en los que los síntomas obsesivos [y compulsivos], propiamente dichos, no son evidentes a primera vista” (”Diccionario de Psicoanálisis” de Laplanche y Pontalis).

El cuadro fue tomado por toda la Psiquiatría Psicodinámica y gran parte de la Psiquiatría Biológica, aunque con diferencias teóricas con el psicoanálisis, tanto respecto de su causa probable como de su clínica.

La neurosis obsesiva así definida permite diferenciar entre formas egodistónicas, es decir que producen conflictos a la persona que las padece, y formas egosintónicas (las llamadas “neurosis de carácter”), en las que la persona convive con su personalidad obsesiva sin que esto implique mayor conflicto. El psicoanálisis va más allá. Cuestiona que exista salud psíquica y considera que todas las personas somos mentalmente un poco patológicas, lo que variaría entre las personas consideradas mentalmente sanas y las consideradas enfermas sería la patología y su grado. Así habría personas que requerirían tratamiento y otras que no, no personas sanas y enfermas. Para esta disciplina las neurosis egosintónicas serían lo más parecido a lo que otros consideran salud mental.

¿Neurosis o Trastorno?

Cuando la OMS (Organización Mundial de la Salud) decidió realizar una Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (conocida como CIE y que va ya por su décima revisión), se encontró con que en el campo de la Salud Mental existía una enorme dispersión diagnóstica entre corrientes de pensamiento diversas. Esta dispersión obstaculizaba toda posibilidad de realizar estudios cuantitativos. Decidió entonces homologar la clasificación respetando las diferentes concepciones (La Asociación de Psiquiatría Americana, poco proclive a aceptar clasificaciones internacionales, desarrolló su propio manual, el DSM, que es el más conocido por el público aunque, excepto en USA, los profesionales deban utilizar las categorías diagnósticas del CIE. Ambos manuales se aproximan cada vez más en las sucesivas revisiones).

Un comité de psiquiatras expertos llegó a un acuerdo de mínimos que pretende englobar los síntomas mentales manifiestos en un conjunto (bastante grande) de cuadros diagnósticos. Al ser esta clasificación de uso obligatorio para los psiquiatras, independientemente de su corriente psiquiátrica, ha acabado por popularizarse. Es más, se ha terminado por suponer que a cada uno de estos diagnósticos, acordados y sometidos a revisión periódica, le corresponde una causa y un tratamiento común, mientras que los manuales diagnósticos no suponen ninguna de las dos cosas, ya que su función es la de servir a investigaciones, tanto de sus causas probables como de los tratamientos más eficaces.

Puesto que no todos los psiquiatras están de acuerdo en categorías diagnósticas como neurosis o psicosis, se decidió prescindir de ellas y se optó por un término más ambiguo: “disorder” (literalmente: desorden o disturbio), que en castellano, y en el ámbito de la salud mental, se traduce como trastorno.

Así, los diagnósticos de neurosis, clásicos en psiquiatría, se han dispersado en diversos trastornos. En el caso de la neurosis obsesiva u obsesivo-compulsiva, su forma típica, la que incluye ideas obsesivas y compulsiones nítidas, ha quedado encuadrada en el Trastorno Obsesivo Compulsivo o TOC, como un trastorno neurótico en el CIE 10 y como un trastorno de ansiedad en el DSM IV; mientras que “ciertos cuadros clínicos en los que los síntomas obsesivos [y compulsivos], propiamente dichos, no son evidentes a primera vista”, pero que se reconocen por los profesionales como relacionados con ellos, se encuadran en el Trastorno Obsesivo Compulsivo de la Personalidad (DSM IV) o Trastorno Anancástico de la Personalidad (CIE 10).

En ambos casos se trata de trastornos egodistónicos, que producen malestar en quien los padece. Las neurosis egosintónicas, aquellas en los que la persona se siente totalmente identificada con sus síntomas y no los considera ajenos a su ser ni le producen especial malestar, no pueden considerarse trastornos ni desórdenes, por lo que no se incluyen en las clasificaciones, con algunas excepciones. Las excepciones se refieren a aquellos casos que, sin que la persona lo viva como un trastorno, afectan a terceros. Un ejemplo típico sería el Trastorno de Personalidad Antisocial, pero también podríamos incluir en este registro egosintónico el Trastorno Negativista Desafiante (DSM IV) o algunos casos de Trastorno por Déficit de Atención, con o sin hiperactividad. La diferencia esencial es que en el caso de una persona adulta es muy difícil que consulte por un trastorno egosintónico y, en caso de hacerlo (porque se enfrenta a problemas con terceros o con la ley, por ejemplo), es difícil que el tratamiento prospere. En el caso de niños y otras personas dependientes, sus familiares o cuidadores pueden conducirlos a un tratamiento aunque el niño no lo viva como un trastorno, y el tratamiento puede ser igualmente eficaz.

En resumen:

- La Neurosis Obsesiva puede corresponderse al Trastorno Obsesivo Compulsivo, al Trastorno Obsesivo Compulsivo (o Anancástico) de la Personalidad o, incluso, a otros trastornos de los manuales diagnósticos (por ejemplo: algunos trastornos del humor en los que la coloración afectiva depresiva predomina como principal manifestación de lo que podría considerarse una neurosis obsesiva).

- La Neurosis Obsesiva admite casos egosintónicos, no así los trastornos obsesivos que figuran en los manuales. Podemos decir que una persona tiene una Personalidad Obsesiva, pero no podemos clasificarla como Trastorno de Personalidad si las características de su personalidad no le producen desórdenes o “disturbios” a él mismo o a terceros.

¿CUÁL ES LA OPINIÓN DE PERSONA-PSI AL RESPECTO?:

- Creemos que existe un amplio espectro de trastornos o neurosis obsesivas que no siempre encajan en una clasificación diagnóstica forzosamente rígida, por lo que hay que estudiarlos caso por caso.

- No existe una causa común científicamente demostrada para todo el espectro. Hay hipótesis fundadas que les atribuyen una causa biológica, otras causas psicológicas o ambientales. Probablemente porque interviene más de un factor.

Estudios estadísticos sugieren cierta predisposición genética; la eficacia relativa de los inhibidores de la recaptación de serotonina la participación de algunos neurotransmisores; la eficacia psicoterapéutica la de factores específicamente psíquicos.

Parece lógico pensar que existe predisposición biológica (genética o de otro tipo), probablemente necesaria, pero no suficiente para desencadenar el trastorno. Sobre la predisposición orgánica actúan experiencias de la infancia y adolescencia (que es cuando se forja la personalidad) y los modos en que el niño y el adolescente han experimentado esas experiencias y respondido a las exigencias que la vida les planteó. Y finalmente, pero no menos importante, participan factores desencadenantes actuales.

¿Quiere decir esto que nos oponemos a los tratamientos biológicos?

No, de ningún modo. La medicación puede ser necesaria si la gravedad del caso así lo sugiere.

Pero, con o sin medicación, es necesario un tratamiento psicoterapéutico para remover los conflictos psíquicos en juego y que el sujeto adquiera un mejor manejo (es decir: más saludable) de su herencia biológica y sus condicionamientos infantiles.

¿Quiere decir que la psicoterapia debe remontarse a la infancia?

No necesariamente. Lo que se haya torcido en la infancia se repite y se actualiza en el presente, y es el presente y no el pasado lo que se trata de resolver.

Luis Teszkiewicz - Psicoterapeuta
Dra. Marina Averbach - Médico Psiquiatra

PSICOTERAPIA DE PAREJA

PERSONA-PSI — Fri, 15 Feb 2008 16:33:54 +0000

Psicoterapia DE PAREJA

Las psicoterapias han sido concebidas originalmente como tratamientos “individuales”, es decir, algo que ocurre entre dos personas: el paciente y el psicoterapeuta.

Por lo tanto, para justificar cualquier tratamiento que involucre a más de un paciente (pareja, familia, grupo o institución) ha sido necesario suponer que, más allá de la patología individual (síntomas, trastornos o características personales), existe una patología del vínculo (relación, lazo, o como prefiera llamárselo). Es decir que, más allá de los conflictos intrasubjetivos, existen o pueden existir problemas íntersubjetivos, modalidades no sanas de relación, malentendidos que no ocurren en cada uno sino en la relación establecida entre ellos.

Se trata, por lo tanto, no de una psicoterapia de cada sujeto humano, de lo que ocurre en “mí”, sino de lo que ocurre entre nos, o entre dos (en el caso de la pareja).

Esto implica teorizar una técnica adecuada a la relación, con muchas diferencias respecto del tratamiento individual. Una de las más obvias, no poder solicitar la primera regla de cualquier tratamiento individual: la sinceridad. Demandar una sinceridad sin tapujos sería desconocer el derecho de cualquier ser humano a la privacidad, el secreto, ese ámbito personal no necesariamente compartible con su pareja.

En una psicoterapia de pareja, de cualquier orientación, no se trata de trabajar con dos sujetos humanos en su existencia individual, sino con un vínculo o relación que se establece entre dos personas, cada una de ellas con derecho a su propia subjetividad.

Resumiendo:

Los problemas en la pareja siempre tienen su origen en las dificultades propias de cada una de las personas que la componen y, además, en dificultades y malentendidos propios de la relación.

La psicoterapia individual es un dispositivo centrado en la persona y su subjetividad que, para su mayor eficacia, requiere franqueza en el decir por parte del paciente, y escucha atenta y compromiso de confidencialidad por parte del terapeuta.

En la psicoterapia de pareja no se trata de desentrañar los problemas psicológicos de cada uno de sus componentes, sino los que son propios de la relación; no la subjetividad sino la intersubjetividad, con sus malentendidos e impasses. No puede demandarse la misma franqueza porque siempre pueden haber zonas de su subjetividad que una persona no quiera exhibir a su pareja.

El terapeuta de pareja se ofrece para que cada uno de los miembros de la pareja exprese sus ideas y sentimientos respecto del otro, lo escuche y se escuche (algo no tan sencillo como parece) ante la presencia de un tercero formado para ese fin.

Otro factor a tener en cuenta es que una pareja cuando solicita un tratamiento es porque ya está en crisis. Una persona puede solicitar un tratamiento individual porque desea clarificar ciertos aspectos de su persona y su modo de funcionar en la realidad que la limitan en el desarrollo de sus objetivos y proyectos; las parejas no, salvo excepciones, sólo consultan cuando la existencia misma del vínculo se encuentra en peligro.

La pareja trae ya a su primer entrevista un problema que los preocupa y un síntoma que requiere tratamiento. Ese síntoma es el malestar en la pareja y en ese síntoma debe focalizarse el tratamiento.

——–
Teoría de los vínculos de Puget y Berenstein

Una vez aceptados estos presupuestos, se han desarrollado muchas teorías y prácticas al respecto. La más significativa, tanto por la extensión de su práctica como por la profundidad de su elaboración teórica, es la desarrollada por los psicoanalistas Janine Puget e Isidoro Berenstein. Pasaremos a exponerla sucintamente para luego marcar nuestras diferencias y críticas.

Estos autores han construido una clasificación tipológica de los vínculos que pueden darse entre seres humanos. Por un lado los dividen en:
I - Vínculos De Sangre: Relaciones fundadas en un vínculo no necesariamente biológico (puede incluir hijos adoptivos), pero sí preestablecido, y en el que los miembros no pueden elegir su pertenencia: madre, padre, hijos, hermanos.
II - Vínculos De Alianza: Se basan en compromisos entre personas. Su modelo característico es la relación matrimonial, pero abarca también la amistad y otras relaciones libremente elegidas.
(Una primera objeción: parecen no considerar otros vínculos que, sin ser familiares, son forzosos y no librados a la elección, acertada o no, del sujeto. Ej: los vínculos laborales)
Puget y Berenstein encuentran que en ambos tipos de relaciones, las familiares y las electivas, se presentan diversas modalidades típicas en la relación entre dos personas:
A - Vínculo Adhesivo o Narcisista Dual: Predominan fantasías y emociones relacionadas con el miedo de separación o de pérdida del otro. Toda separación despierta vivencias de desesperación, sentimientos de inexistencia y de quedar expuesto a un mundo vivido como hostil. Predominan los contactos piel a piel, puede haber una fantasía conciente o inconsciente de “ser uno solo”, envuelto por una sola piel. Ejemplo normal: la relación del hijo con la madre en sus primeros meses de vida; ejemplos patológicos: relaciones excesivamente dependientes entre padres e hijos (más frecuentemente madres e hijas) a cualquier edad, parejas simbióticas, menos frecuente: hermanos “inseparables”.
B - Vínculo Poseído – Posesivo: Es similar al anterior, pero una de las partes domina, “posee” a la otra, que se deja dominar y poseer. Predomina un contacto corporal y concreto. Se intenta por todos los medios reducir las inevitables separaciones temporales de los dos sujetos que componen el vínculo. Cuando emergen diferencias de deseos, ideas, etc. se produce ansiedad. Nuevamente el modelo es la relación del bebé totalmente dependiente de la madre, pero puede presentarse entre padres e hijos, parejas, ciertas amistades.
C - Vínculo de Control o de Terceridad Limitada: La diferenciación y discriminación es mayor que en los modelos antes mencionados, pero se producen muchos conflictos porque cada uno cree siempre (o casi) tener razón y requiere del otro que se adapte a sus necesidades, deseos y tiempos. Hay miedo a ser anulado, dominado o destruido por el otro.
D - Vínculo Amoroso o de Terceridad Ampliada: Predominan la ternura y el cariño. Hay interés mutuo por el otro y una relación basada en la reciprocidad. Se tolera bien que cada uno tenga sus propias relaciones e intereses por fuera del vínculo.
Sobre este modelo vincular, Puget y Berenstein construyen diferentes estructuras de parejas que permiten abarcar todos sus posibles modos básicos de funcionamiento sobre el modelo de la pareja matrimonial
Nos parece importante aclarar que el modelo debería ser válido para toda relación entre dos personas que incluya la convivencia (real o proyectada) y una referencia imaginaria a ese término tan difícil de circunscribir que es el amor, ya sea como logrado, deteriorado o proyecto de futuro. No establecemos diferencias respecto de los vínculos legales ni de la identidad sexual de los sujetos, ya que estamos hablando de psicología y psicoterapia, no de legalidad ni de moralidad.
No vamos a extendernos sobre las diferentes estructuras de pareja que construyen estos autores porque no es el objetivo del artículo y porque con lo expuesto es suficiente para marcar nuestras diferencias respecto de ésta y otras concepciones de pareja que parten de una tipología vincular, de construir modelos de pareja para considerar a unos patológicos y otros sanos.

“ser uno solo”, envuelto por una sola piel. Ejemplo normal: la relación del hijo con la madre en sus primeros meses de vida; ejemplos patológicos: relaciones excesivamente dependientes entre padres e hijos (más frecuentemente madres e hijas) a cualquier edad, parejas simbióticas, menos frecuente: hermanos “inseparables”.o proyecto de futuro. , ya que estamos hablando de psicología y psicoterapia, no de legalidad ni de moralidad.

Por un lado, las parejas reales no se corresponden con modelos que podamos construir. Puede que predomine un cierto modo de relación, con sus malentendidos y dificultades, pero lo más frecuente es que ciertos intercambios respondan a una modalidad y otros a una contraria. Es decir que en una misma pareja pueden coexistir diversos vínculos sin que forzosamente respondan siempre a un modelo de laboratorio construido teóricamente.

Por otro lado, en el modelo D, vínculo amoroso o de terceridad ampliada, los autores parecen construir un modelo ideal, modelo de pareja que funciona bien y al que toda pareja debería aspirar. Esta construcción, más que de un modelo de pareja, de una pareja modelo, es común a muchas otras teorizaciones, y es peligrosa. La idea de que existe una pareja ejemplar es una idealización que puede dañar mucho a las parejas reales por las dificultades e imposibilidades en alcanzar ese ideal.

No existen parejas perfectas, lo que existen son parejas con diferentes modalidades, mejores o peores, pero siempre imperfectas. De lo que se trata en una psicoterapia de pareja no es de confrontar a la pareja con un ideal, sino de intentar alcanzar una relación que resulte satisfactoria y beneficiosa para ambos, o de descubrir su imposibilidad, no de proponerle a la pareja real un modelo de pareja ideal al que deberían parecerse.

Otro modo de pensar a la pareja

En una pareja, en toda pareja, coexisten diferentes parejas superpuestas e interrelacionadas. Es decir que la pareja responde a diferentes necesidades del ser humano por lo que no puede reducirse a un solo nivel ni a un único modo de relación:

1 – En primer lugar tenemos una pareja de la identificación. La pareja que puede llegar a decir “somos iguales”, o “los dos somos uno”, la pareja de la “media naranja”. Es la pareja propia del enamoramiento, de la idealización de la relación. Pero no sucumbe, o no debería sucumbir, con el fin del momento del enamoramiento. Una persona siempre necesita de una cierta sensación de identidad en su pareja.

2 – Pero no basta con cierto nivel de la identificación. Las personas necesitan de su pareja también el reconocimiento de la propia individualidad. Si los dos somos uno yo no existo. Si tú me quieres y me aceptas como alguien diferente a ti, y especial para ti (puesto que sólo yo soy tu pareja), me reconoces y me ayudas a sentir una persona singular, me adjudicas un valor, me haces sentir importante y necesario.

3 – Una pareja del deseo, deseo que no se limita (aunque incluye) al deseo del acto sexual genital. Al desear a otro lo hacemos sentirse deseable y, a la vez, damos un cauce a nuestro deseo. Hacemos así de él o de ella la causa de nuestro deseo. Si deseo a otro es porque algo me falta en mí, y espero del otro que me lo de (por eso a una persona demasiado satisfecha de sí misma, a la que parece no faltarle nada, le es tan difícil llegar a construir una pareja.
Pero el deseo humano es singular, no es sólo deseo del otro, es también “deseo de un deseo”: te deseo y deseo que me desees. Que me desees con y por mis virtudes pero, también y sobre todo, con y por mis defectos, porque al desearme me haces sentirme deseable. Este nivel de relación puede originar muchos conflictos porque, a la vez, si me rechazas me haces sentir rechazable.

4 – Pero a la pareja humana no le basta con identificarse, reconocerse y desearse, necesita también cierto nivel de satisfacción. Necesitamos que nuestra pareja nos permita alcanzar, aunque sea parcialmente, algún modo de satisfacción. Es muy duro vivir en la insatisfacción permanente, algo que genera mucho malestar y crisis en la pareja. No es necesario (ni posible) que una pareja sea perfecta para producir satisfacciones. Pero es necesario que las singularidades de cada uno, sus virtudes y defectos, sus respectivas posiciones ante la vida, no diremos que tengan cierta complementariedad, pero sí que faciliten a su partenaire ciertos goces en la vida. Es este quizás el nivel que más solidez da a las parejas, y el que más conflictos produce.

No hablamos de una pareja del amor porque el amor incluye todos estos requerimientos de la pareja.

La pareja hoy y la psicoterapia de pareja

Si hoy asistimos a tantas crisis de parejas que podemos hablar de una crisis de la pareja, si se producen tantas separaciones, es en parte porque ya no es forzoso el vínculo matrimonial conyugal monógamo, “hasta que la muerte los separe”, lo que hace que el contrato matrimonial no subsista muchas veces al fin de toda relación de amor; pero también porque la sociedad hedonista en que vivimos propone cada vez más modos de satisfacción individuales y solitarios.

Así como hay parejas que permanecen unidas en situaciones muy conflictivas y con grandes sentimientos de insatisfacción, sin que sepan a ciencia cierta qué es lo que los mantiene unidos; hay otras en que uno o los dos miembros de la pareja no soportan la inevitable desilusión y se apresuran a disolver la relación para partir en busca de una nueva pareja (que probablemente reitere a la anterior) o de la “propia identidad”, sin llegar a saber qué papel jugaba esa relación en su vida.

No se trata de sostener una pareja a cualquier precio, aun el de la insatisfacción de ambos, pero tampoco de romperla ante la primera dificultad. La psicoterapia de pareja, al favorecer que dos personas se escuchen, que puedan llegar a comprender al otro y entender qué es lo que pasa en su pareja, a superar malentendidos e impasses, puede permitir que una pareja revea su funcionamiento y remueva los obstáculos que se interponen; o descubrir que ya la pareja no es lo que quieren; pero siempre lo harán con mayor realismo y claridad en su elección.

¿CONDENADOS A SER PERFECTOS?

PERSONA-PSI — Mon, 14 Jan 2008 23:05:43 +0000

El martes 8 de enero de 2008 se publicó en EL PAÍS un artículo de dos páginas con la firma de Inmaculada de la Fuente sobre el TDAH bajo el título: “Niños condenados a ser perfectos”.

Este hecho habla de por sí del interés masivo que se le supone al tema y la amplia difusión que este diagnósticos psiquiátrico ha alcanzado entre la población.

No es para menos: algunos expertos sostienen que podrían padecerlo entre un 6 y un 8% de los niños (de uno a tres por aula) y en USA están recibiendo medicación por este diagnóstico un 10% de los niños de 10 años.

Nada que objetar, de no ser porque el artículo contiene ciertas imprecisiones que pueden confundir más que aclarar al lector interesado.

¿Qué es TDAH? Es una sigla extraída del manual de clasificación diagnóstica (con fines estadísticos, no lo olvidemos) de la Asociación de Psiquiatría Americana (es decir, estadounidense): Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad.

El manual de la OMS (Organización Mundial de la Salud) lo denomina Trastorno de la Actividad y la Atención y lo clasifica dentro de los trastornos Hipercinéticos.

Es decir: el manual norteamericano pone el acento en un déficit: la falta de atención o concentración; el de la OMS en un exceso: el exceso de actividad.

El artículo tiene el buen tino de advertirnos que “no todos los niños que se mueven mucho lo son”. Problema: ¿cómo se distingue un niño hiperactivo de un niño “travieso, buscapleitos o torpe”, “vago y metepatas”?

Podemos suponer que existen técnicas diagnósticas fiables. Desengañémonos, no es así. “No existe una prueba concluyente para el TDA; no sirve, pues efectuar análisis de sangre, electroencefalogramas, escáner, TAC, tomografía de emisión de positrones”.

Es más, pasando revista a los criterios diagnósticos del DSM y del ICD no encontraremos ningún criterio concluyente para diferenciar un niño con TDAH de un niño travieso e inquieto.

Sólo nos queda un criterio cuantitativo: decimos que un niño padece un TDAH o es hiperactivo cuando es demasiado inquieto, excesivamente distraído.

¿Parece una exageración? El mismo artículo se abre informándonos que hoy un profesor cuando se encuentra con un niño díscolo “sabe” que se trata de un niño enfermo, que padece un trastorno y que debe o debería tomar medicación.

El artículo dice que actualmente, en España, sólo están diagnosticados el 15% de los niños que padecen este trastorno (no cita estudios, pero los conocemos). Otros estudios (uno de ellos realizado por psiquiatras de un Centro de Salud Mental Infantil español que figura en esta misma web) señalan que de los niños que sí están diagnosticados (muchas veces tomando medicación) sólo el 33% padecería el trastorno, o sea que en un 66% de los casos el diagnóstico sería erróneo.

Si combinamos los dos datos nos encontramos con que sólo 15 de cada 100 niños con el trastorno habrían sido diagnosticados y que, probablemente, en 10 de esos niños sea un diagnóstico erróneo y sólo en 5 se justificaría el uso de medicación; mientras que muchos otros niños podrían padecer el trastorno sin haber sido nunca diagnosticados. Tenemos un problema. ¿El problema reside en una mala formación de nuestros profesionales o en la ambigüedad del diagnóstico?

Pero niños inquietos y distraídos los ha habido siempre, ¿qué es lo que ha cambiado? Todos los que hemos completado nuestro ciclo escolar hemos tenido compañeros con esas características. ¿Qué ha sido de ellos?

No hace mucho tiempo, y luego de 30 años de terminado mi bachillerato, he tenido la suerte de encontrarme con mis antiguos compañeros. Algunos de ellos hoy habrían sido diagnosticados de TDAH. La mayoría no solo terminaron felizmente sus estudios sino que son profesionales exitosos. Muchos con inquietudes políticas, sociales y de otro tipo, en consonancia con su antigua rebeldía. Es de suponer que unos pocos no tuvieran la misma fortuna, fracasaran en sus estudios y desarrollaran su vida con más limitaciones. En la mayoría de los casos ni unos ni otros habían sido diagnosticados como lo serían hoy. ¿Podemos asegurar que un diagnóstico precoz hubiera mejorado los resultados?

Podríamos pensar que no fueron diagnosticados porque se carecía de un diagnóstico adecuado, pero no es así. El mismo artículo advierte que el TDAH viene a ocupar el espacio del antiguo diagnóstico de Disfunción Cerebral Mínima, diagnóstico que fue abandonado porque, pese a las muchas investigaciones realizadas, nunca pudo hallarse esa supuesta disfunción. Una cosa es reconocer que el posible origen cerebral es una hipótesis estimable, y otra darla por probada.

Se dice muchas veces que el TDAH es un trastorno biológico de probable origen genético, pero no hay nada que lo demuestre. Ni una sola de las pruebas realizadas ha logrado hallar la hipotética lesión cerebral o el gen que produce esta supuesta enfermedad (decimos supuesta enfermedad porque el TDAH es un síndrome, un conjunto de síntomas que suelen presentarse asociados, no una enfermedad y, menos aún, una enfermedad única). La investigación científica puede fundarse en conjeturas, la medicina no.

Más frecuente aún hasta no hace mucho era otro diagnóstico: precisamente la Hiperkinesia, ya fuera como diagnóstico principal o como acompañante de problemas psicológicos y/o emocionales. La hiperkinesia era habitualmente tratada con psicoterapias, con buenos resultados a tenor de lo que conocemos.

Más frecuente aún hasta no hace mucho era otro diagnóstico: precisamente la , ya fuera como diagnóstico principal o como acompañante de problemas psicológicos y/o emocionales. La hiperkinesia era habitualmente tratada con psicoterapias, con buenos resultados a tenor de lo que conocemos.

¿A qué se debe la eclosión de un diagnóstico que es conocido desde hace mucho? Podemos aventurar algunas respuestas no contradictorias entre sí:

1 – Realmente se presenta con mayor frecuencia. Esto hablaría a favor de la participación de factores sociales, ya que las modificaciones significativas en el cerebro humano requieren de mucho más tiempo.

2 – Madres más ocupadas y colegios desbordados por el fracaso y los conflictos escolares tienen menos tiempo y recursos para afrontar alumnos díscolos, inquietos o distraídos que no se ajustan a la norma, por lo que se recurre con mayor frecuencia al diagnóstico psiquiátrico y su correspondiente tratamiento. El incremento de consultas se debería a que vivimos en una sociedad hipercinética.

3 - El descubrimiento de la eficacia del metilfenidato y otras drogas para mejorar la atención ha disparado los diagnósticos. No sería la primera vez que el remedio produce el incremento de enfermedad registrada.

Más importantes aun nos parecen los efectos de la difusión de este diagnóstico, que pueden resultar tanto beneficiosos como perjudiciales.

Entre los efectos benéficos:

- Favorecer la detección precoz de que algo no funciona en el niño como debiera, con la posibilidad que brinda de proceder a tratamientos tempranos

Entre los negativos:

- Señalar a los niños distraídos o inquietos como enfermos mentales, una marca que los acompañará en forma indeleble en su familia, el colegio, sus relaciones sociales.

Y otros efectos que pueden ser tanto positivos como negativos:

- Desresponsabilizar al niño por su rendimiento escolar y su comportamiento al justificarse ambos por un trastorno cerebral o mental. Es positivo que esto llegue a librarlo de castigos por conductas que no puede controlar, pero puede llegar a ser negativo que él no se sienta responsable por modificar la situación

- Desculpabilizar a los padres y las instituciones educativas. Si se trata de una enfermedad como las otras nadie es responsable. Los padres se libran de una culpa injustamente atribuida, pero lo hacen al precio de sentirse impotentes.

Las culpas de los padres

Más llamativo nos parece que el artículo culpe a los padres por resistirse al tratamiento (muchos padres, al contrario, demandan medicación estimulados por artículos como el que comentamos). Lo que nos sorprende es el comentario de que muchos padres “eliminan o reducen la dosis en vacaciones…”

Veamos qué dice respecto a la posología el prospecto del Rubifén, una de las marcas comerciales citadas por el artículo (sería preferible que los artículos de divulgación prescindieran de mencionar marcas comerciales, pero no es así):

“Nota: puede ser conveniente suspender periódicamente el tratamiento con Rubifen para evaluar el estado del niño. Es posible que la mejoría persista incluso cuando el fármaco deja de administrarse durante un tiempo o permanentemente. El tratamiento con Rubifen no debe prolongarse durante tiempo ilimitado”

Y en las advertencias y precauciones:

“Se recomienda para su uso un régimen de dosificación con intervalos libres de medicación, por ejemplo durante las vacaciones escolares en el caso de niños.”

Se culpa a los padres por hacer precisamente lo que indican los prospectos. ¿Se supone que los laboratorios boicotean sus intereses comerciales sin una razón de peso? Sería conveniente que la autora del artículo clarificara este punto.

(Continuará en una próxima entrega)

Luis Teszkiewicz

Psicoterapeuta de Niños y Adolescentes