Andrés tiene 25 años, vive con su madre y hermano. Trabaja en Correos clasificando la correspondencia desde que dejó sus estudios cuando cursaba 2º año en la Universidad.

Motivo de consulta: ¿De qué se queja? Se queja de ser muy “nervioso”.

Expectativas: ¿Qué espera del tratamiento? Ser “normal” y poder seguir sus estudios.

Antecedentes: Nunca tuvo amigos íntimos (al menos desde que comenzó su adolescencia). Prefiere estar solo. Hizo algunos amigos en la facultad, pero se ponía nervioso cuando tenía que hablar con sus compañeros, incluso con sus amigos.

¿Qué quiere decir que se “ponía nervioso”? No podía hablar y, si se esforzaba en hacerlo sudaba, notaba que se expresaba mal y quería terminar cuanto antes. Cuando alguien se dirigía directamente a él le ocurría lo mismo, al punto de que le costaba concentrarse en lo que le preguntaba su interlocutor.

Lo mismo le ocurría fuera de clase, en situaciones sociales. “Me da miedo decir alguna estupidez”. Por lo que intentaba evitar las salidas sociales y las fiestas.

Constantemente preocupado por estas situaciones, al punto de pensar en ellas aún cuando estaba solo y no poder concentrarse en sus estudios, terminó por abandonar la Universidad.

Aceptó un trabajo que no lo exponía a contactos directos con otras personas.

Situación actual: ¿Qué más lo pone nervioso? Los lavabos públicos, los urinarios. Siempre que puede entra en un cubículo, aunque más no sea para orinar.

¿Tiene amigos? Dos, desde hace años, se siente cómodo y relajado con ellos.

¿Y las chicas? No sale con ninguna desde que dejó la facultad.

¿Actividades sociales, fiestas, ir en grupo a un bar? Lo evita siempre que puede.

¿Y con sus jefes? Bien, sin problemas.[i]

 

COMENTARIO:

Andrés manifiesta crisis de angustia (él las llama “ataques de ansiedad”). Pero sólo en situaciones específicas a las que teme. Esto nos impide diagnosticarlo como “Trastorno de Ansiedad Generalizada”  o “Trastorno de Angustia” según las clasificaciones de los manuales CIE-10 (OMS, Organización Mundial de la Salud) y DSM-IV-R (APA – Asociación de Psiquiatras Americanos, es decir, estadounidenses), que son los manuales de clasificación de trastornos de uso habitual (y casi obligatorio).

Pero esto no niega que la angustia, o las limitaciones que a su vida impone evitarla, sea el síntoma que más preocupa a Andrés. Ni que la fobia social pueda coexistir con otros trastornos: otras fobias, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno por estrés postraumático, o trastorno por ansiedad de separación.
Debemos diagnosticarlo, por tanto, como fobia social generalizada (un Trastorno Neurótico según el CIE 10, un Trastorno por Ansiedad según el DSM IV)

El problema que se presenta es que las fobias son, también, un mecanismo de defensa. El aparato psíquico (la mente) se defiende de la angustia o ansiedad focalizándola en un objeto (un animal, por ejemplo) o una situación (los espacios cerrados, los espacios abiertos, las situaciones sociales). La presencia de estos objetos o situaciones, o la mera posibilidad de que se presenten, desencadena automáticamente ansiedad o angustia (según pongamos el acento en los síntomas físicos o mentales). Pero, a la vez, esta localización de la angustia permite evitar los objetos o situaciones “peligrosos” y así evitar la angustia, aunque al precio de limitaciones vitales.

Por eso no debe sorprendernos que en la clínica uno se encuentre muchas veces con que, después de un tratamiento “exitoso” (psicoterapéutico y/o médico),           que ha logrado resolver la fobia, el sujeto se encuentre con una ansiedad generalizada que ya no puede controlar.

Diagnóstico Diferencial: Muchos más problemas se nos presentan cuando queremos diferenciar la fobia social de un Trastorno de Personalidad por Evitación (según el DSM IV) o Trastorno Ansioso de la Personalidad (CIE 10):
El DSM IV lo caracteriza por “inhibición social, sentimientos de inferioridad e hipersensibilidad a la evaluación negativa”:
1.     “evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal”
2.     “es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar”.
3.      “represión en las relaciones íntimas”.
4.     preocupación por la posibilidad de ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
5.     inhibición en situaciones interpersonales nuevas.
6.     considerarse “socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás”.
7.     evitar “correr riesgos personales o implicarse en nuevas actividades”[ii]
Andrés cumple con todos estos criterios, pero bastan cuatro para realizar el diagnóstico.
De donde es fácil deducir que la Fobia Social y el Trastorno de Personalidad por Evitación, o Trastorno Ansioso de Personalidad con evitación, son el mismo trastorno. Diagnosticar uno u otro depende de que el profesional ponga el acento en la exposición o en la evitación de la situación ansiógena.
CONCLUSIONES:
       Las fobias sociales, y las fobias en general, son mecanismos inconscientes de defensa mediante los cuales un sujeto localiza su ansiedad en una situación u objeto[iii]

       Esta fobia puede ser muy limitativa para la vida de una persona, afectándola en su rutina diaria, dificultando sus posibilidades de estudio o laborales, limitando o anulando su vida social o el disfrute de su tiempo libre, y produciendo mucho malestar.

       Las fobias pueden tratarse, fundamentalmente, de dos modos: tratando el comportamiento o conducta, con una exposición progresiva a la situación u objeto (en este caso: la situación social) que produce la fobia; tratando la fobia de modo dinámico en sus causas y temores inconscientes. Ambas alternativas son eficaces, y no son contradictorias.
       Hay que tener en cuenta que la angustia no siempre se origina en el lugar en el que se manifiesta.
       Bajo la fobia suele haber una angustia más generalizada y soterrada que puede llegar a desencadenarse en cualquier momento, produciendo aun más sufrimiento.

       Un tratamiento psicoterapéutico (con apoyo de medicación en caso necesario) debe apuntar, simultáneamente, a resolver la fobia, y la paralela evitación de situaciones sociales, que aqueja al sujeto humano y por la que consulta; y a desentrañar el origen psicológico de la fobia y la angustia o ansiedad de base para reducir su sufrimiento.

       En nuestra experiencia, la absoluta mayoría de las fobias sociales se curan.
       Y si no se curan suele ser porque fue mal diagnosticada, porque algo falló en el tratamiento, o porque, simplemente, la persona fóbica eligió no tratarse, sobrellevando inevitablemente en su vida las consecuencias.

 


[i] Este caso, como todos los otros mencionados en este artículo, está tomado del “Libro de Casos” del DSM-IV, no por falta de casos clínicos propios sino por conservar la confidencialidad de nuestros pacientes y no dar a conocer sus experiencias en una página web fácilmente accesible a cualquiera.

[ii] El CIE 10 lo define en similares términos, por lo que no merece la pena repetirlos.

[iii] Habitualmente se distingue entre fobias de situación (fobia social, agorafobia, claustrofobia, fobia a las alturas, miedo a volar en avión, etc) y fobias de objeto (frecuentemente animales). Podemos superar esta distinción si consideramos que en la fobia social, por ejemplo, el objeto temido son “los otros”.