Dra. Marina AVERBACH y Luis TESZKIEWICZ

Artículo publicado originalmente en la página web: www.usuarios.discapnet.es de la Asociación de pacientes y familiares “El Puente” de Valladolid.

El Diagnóstico: ¿Una Guía Para El Tratamiento o Una “Etiqueta”?:

A diferencia de otras ramas de la medicina, en psiquiatría siempre ha sido problemático ponerse de acuerdo en el sentido que les damos a los diagnósticos y a las palabras que usamos para nombrarlos. Recién en 1948, en la 6ª edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades y Causas de Muerte (CIE 6) hecha por la OMS, se dispuso de una clasificación internacional de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, clasificación que estaba muy lejos de conformar a todos los psiquiatras.

En 1952, disconforme con los acuerdos alcanzados en la OMS, la Asociación Psiquiátrica Americana edita su propia clasificación: el Manual Diagnóstico y Estadístico: Trastornos Mentales (DSM-I). Aún hoy, y a pesar de los esfuerzos por homologar ambas clasificaciones, subsisten estos dos manuales, ya varias veces corregidos: el CIE 10 y el DSM-IVR (mientras se anuncia la próxima edición del DSM-V).

¿Qué Es Un Trastorno de Personalidad Límite?

El CIE 10, esa Biblia con que contamos los psiquiatras europeos, los incluye dentro de los Trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad: “un trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo, sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso.

La capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos.

” Dentro de este trastorno diferencia dos variantes: el tipo impulsivo, en el que predominan “la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos”, y en el que “son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante”; y el Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad tipo límite, en el que, además de las características de inestabilidad emocional ya descriptas, “la imagen de sí mismos, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas.

La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos…

” Una primer observación: La inestabilidad emocional es un trastorno cuyos límites no resultan fáciles de precisar, y la sub-división parece responder a los factores de riesgo: de actitudes violentas hacia terceros en el tipo impulsivo, de auto-agresión y suicidio en el tipo límite, dos motivos de preocupación para el paciente, la familia y el psiquiatra que, en la clínica, pueden alternarse.

El DSM IV-R, la Biblia de los psiquiatras americanos (que los europeos solemos consultar), intenta, como es habitual, una mayor precisión, y requiere para su diagnóstico cinco de los siguientes síntomas: esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado, un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, (alternancia entre la idealización y la devaluación), alteración de la identidad (imagen de sí mismo inestable), impulsividad potencialmente dañina para sí mismo (en los gastos, el sexo, abuso de alcohol o drogas, conducción temeraria, atracones de comida, etc.), comportamientos, intentos o amenazas de automutilación o suicidio, inestabilidad emocional (alternancia de depresión y euforia, irritabilidad o ansiedad prolongadas), sentimiento crónico de vacío, ira inapropiada e intensa (mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes), paranoias (ideas de persecución o celos inadecuadas) o síntomas disociativos como reacción ante el stress.

A pesar de la mayor precisión del DSM IV, el diagnóstico, resultado de arduas discusiones en la Asociación de Psiquiatras Americanos (USA), conserva cierto grado de ambigüedad y continúa dependiendo, en buena medida, de la subjetividad del observador y de un límite cuantitativo arbitrario (cinco de los síntomas descriptos bastan para el diagnóstico de TLP, cuatro ¿lo excluyen?).

En la práctica clínica, nos encontramos con pacientes muy diferentes que cumplen los criterios del TLP (en algunos predomina la ira, otros son más melancólicos, etc.). Por un lado, sujetos humanos que padecen un mismo trastorno pueden tener personalidades diferentes; pero, además, el hecho de que la Psicología pueda agruparlos en un mismo tipo de personalidad no niega el hecho de que son personas diferentes.

En otras palabras: la coincidencia en 5 o más síntomas, o en un diagnóstico, no elimina el hecho de que cada sujeto humano es un individuo único, lo que significa que no todos pueden ser tratados igual. Pero hay, al menos, un elemento común a todos los casos que han sido diagnosticados como TLP, y es algo que nunca falta: la intensa angustia del paciente y de su familia, angustia que, muchas veces, se extiende al facultativo. Por eso me parece conveniente hacer algunas reflexiones sobre qué pueden esperar razonablemente de un tratamiento el paciente y su familia, y qué puede ofrecerles el psiquiatra.

¿ Qué tratamiento?:

A pesar de los grandes avances producidos en psicofarmacología en los últimos tiempos, sus alcances son aún hoy limitados.

Frente a los 99 trastornos mentales clasificados por el CIE 10 (muchos más, si consideramos que cada uno de ellos incluyen de 4 a 9 sub-categorías) y una cantidad similar clasificadas por el DSM IV-R, sólo contamos con 14 grupos terapéuticos de medicamentos, de la mayoría de los cuales tenemos sólo un conocimiento superficial de su mecanismo de acción. Así se ha comprobado la eficacia de la terapéutica antidepresiva combinada, o no, con ansiolíticos y/o nuevos antiepilépticos, como la gabapentina.

Pero, sin pretender menoscabar la importancia de la medicación, esta terapéutica no es específica de los TLP y puede aplicarse igualmente en depresiones ansiosas, trastornos de ansiedad y otros trastornos de la personalidad. Además, aún estamos lejos de haber descubierto una medicación que sea igualmente eficaz en todos los pacientes que comparten un diagnóstico (la mayor o menor eficacia se mide en porcentajes estadísticos, y ninguna alcanza el ideal 100%) y, a largo plazo, ninguna medicación carece de efectos secundarios.

Por otro lado, los medicamentos (indispensables en la mayoría de los casos) servirán para atenuar algunos de los síntomas más acuciantes (depresión, ansiedad, irritabilidad), pero no resolverán, por sí mismos, la problemática subyacente.

Por eso, cualquier psiquiatra experto, aconsejará un tratamiento psicoterapéutico, llevado a cabo por él mismo o por un psicólogo clínico o psicoanalista.

Pero, ¿qué Psicoterapia?:

Si los grupos de psicofármacos son cuantitativamente reducidos, ocurre lo contrario con las escuelas psicoterpéuticas. Los pacientes (o sus familiares) corren el riesgo de sentirse desorientados en esta selva de corrientes.
Muchos pacientes, ya en el primer contacto telefónico con un potencial psicoterapeuta, intentan fundar su elección en su pertenencia a determinada escuela, a la que sólo conocen aproximadamente, de oídas.

Me parece pertinente hacer una aclaración: pienso que mucho más importante que la adhesión de un terapeuta a una cierta teoría, es su experiencia clínica, una actitud flexible que, sin llegar al eclecticismo, le permita utilizar en su abordaje terpéutico nociones y técnicas de distinto origen, y, sobre todo, su capacidad para escuchar la problemática y la demanda del paciente y, si es el caso, de su familia.

La aplicación del término bordeline (frontera) a la psicología es una aportación original del Psicoanálisis, en particular de quienes adhieren a una de sus corrientes más extendidas: la Self Psychology, para designar los trastornos de personalidad e identidad que estarían en la frontera entre neurosis y psicosis.

Otto Fenichel, discípulo de Freud, en 1945, fue uno de los primeros psicoanalistas en proponer la existencia de estas patologías: “Hay personalidades neuróticas que, sin desarrollar una psicosis, tienen predisposiciones psicóticas o, incluso, manifiestan aptitudes para emplear mecanismos propios de la esquizofrenia en casos de frustración”.

Otros psicoanalistas, como Heinz Kohut y Otto Kernberg (que llamó a esta patología organización límite, para indicar que es un estado estable y duradero, no pasible de desembocar en una psicosis), contribuyeron a desarrollar esta noción, pero fue el norteaméricano Harold Searles, especialista en esquizofrenia en la Chesnut Lodge Clinic, quien más contribuyo a su desarrollo. En 1965, en su libro El esfuerzo por volver loco al otro, opone a la práctica ortodoxa de la transferencia psicoanalítica, que podría hacer al paciente excesivamente dependiente de su psicoanalista, una práctica diferente, inspirada en su propia experiencia en el tratamiento de estados límite, basada en un mayor reconocimiento mutuo entre terapeuta y paciente.

Posteriormente, el concepto de estados límite se generalizó en la práctica psicológica y psiquiátrica bajo diferentes denominaciones (casos límite, personalidad límite o patología límite). Abarcar todo el espectro de psicoterapias existentes es una tarea ímproba (en 1995 se contabilizaron más de quinientas escuelas psicoterapéuticas en todo el mundo). Muchas de ellas son de orientación psicoanalítica (culturalistas, análisis no directivo, psicoterapia de grupo, psicodrama, etc.), otras han surgido de las grandes esciciones o disidencias del movimiento psicoanalítico (la psicología analítica de Carl Jung o la psicología individual de Alfred Adler), otras se han originando en corrientes diferentes, y a veces opuestas (transaccional, interaccional, conductual, bio-energética, cognitivo-conductual, etc.). Gran parte de estas escuelas responden al trabajo teórico-clínico de un autor y suelen extinguirse con su fallecimiento, pero, aún así, el número de corrientes y escuelas psicoterpéuticas continua siendo excesivo para poder compararlas en su teoría y práctica sin una ardua investigación.

A quien le interese el tema, puede consultar el index de la Federación Española de Asociaciones Psicoterpéuticas (FEAP), donde encontrará una gran cantidad de asociaciones en actividad en España que responden a diferentes concepciones, en otros países, como Estados Unidos o Francia, existen aún más corrientes sin implantación en el nuestro.

En este breve trabajo me limitaré a mencionar aquellas corrientes que, a mi entender, más han desarrollado el trabajo con pacientes límites.

La Psicoterapia Cognitivo – Conductual, que recoge aportes de la reflexología pavloviana pero integrándolos en un modelo más amplio de la consciencia y de la conducta, es la que está más en boga en estos momentos. Su diferencia esencial con el psicoanálisis (incluso con la psicoterapia breve de orientación analítica), simplificando mucho, reside en que, mientras éste analiza, en conjunto con el paciente, los conflictos intra-psíquicos (y ciertos pensamientos que, por decirlo de alguna manera, permanecen coagulados en el funcionamiento psíquico), partiendo de que la conducta y la personalidad son manifestaciones externas de esta problemática y que, por lo tanto, el paciente podrá modificarlos con relativa independencia y libertad si hace consciente las causas que los originan; la psicoterapia cognitivo-confuctual se propone modificar los esquemas mentales dis-funcionales y el comportamiento del paciente mediante técnicas de aprendizaje para desarrollar habilidades específicas.

También son importantes los desarrollos de la psicoterpia interaccional (o escuela de Palo Alto), sobre todo en relación al trabajo con la familia. Sería absurdo pretender que quien padece el trastorno, o sus seres más próximos, profundicen en el conocimiento de las diferentes alternativas al punto de realizar una elección fundada y consciente (o sea: con real conocimiento de lo que se está eligiendo, y no basada en un prejuicio), por lo que es inevitable que tengan que depositar su confianza en el saber del psicoterapeuta de su elección.

Por eso, me parece conveniente que se realice una o varias entrevistas personales con el psicoterapeuta antes de tomar un compromiso que será conveniente sostener en el tiempo (sin prejuzgar la duración, generalmente imprevisible, de una psicoterapia, conviene aclarar de entrada que las técnicas de psicoterapia breve se han demostrado ineficaces en los casos a los que nos estamos refiriendo).

Estas entrevistas deberían servir no tanto para juzgar los conceptos teóricos o las técnicas clínicas de tal o cual terapeuta (porque ¿cómo podría evaluarlos quien carece del conocimiento suficiente?, ¿cómo podría un lego, en un breve intercambio, valorar aquello que al profesional le ha llevado años de estudio y trabajo), sino para ver si se establece la confianza mutua entre terapeuta y paciente indispensable para que el trabajo sea fructífero. Madrid, 06/09/2001

Bibliografía

CIE 10, Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades: Trastornos Mentales y del Comportamiento, Meditor, Madrid, 1992.
DSM-IV®, Guía de uso, Masson, Barcelona, 1997.
Otto Fenichel, Teoría Psicoanalítica de las neurosis, Barcelona, Paidós, 1984.
Harold Searles, El esfuerzo por volver loco al otro, Nueva York, 1965.
É lizabeth Roudinesco y Michel Plon, Diccionario de psicoanálisis, Buenos Aires, Paidós, 1998.

Este artículo ha sido redactado por profesionales con más de 25 años de experiencia en el sector de psicología y psiquiatría. Tenemos gabinetes en Majadahonda y Madrid Centro. Si tienes más dudas o deseas consultarnos algo llámanos al 607 99 67 02 o escríbenos a info@persona-psi.com