Por Marina Averbach y Luis Teszkiewicz

“La verdad, no sé por qué estoy tan triste. Me cansa esta tristeza, os cansa a vosotros; Pero ¿cómo me ha dado o venido?, ¿En qué consiste?, ¿de dónde salió?, Lo ignoro. Y tan torpe me vuelve este desánimo, Que me cuesta trabajo conocerme.” (William Shakespeare, “El mercader de Venecia”)

“La depresión es, probablemente, la enfermedad más difundida, grave y costosa de las que afectan actualmente a la humanidad” (H. Kaplan y B. Sadock, “Tratado de Psiquiatría”)

En el año 2020, la depresión será la primera causa de baja laboral en los países desarrollados y la segunda enfermedad más frecuente en el mundo. (Organización Mundial de la Salud – OMS)

“El sufrimiento mental se presenta de muchas maneras, la Depresión es la más común. (…). En general la depresión es el “resfrío común” de la psiquiatría. Es el estado que provoca más consultas al médico, incluidos los virus, la hipertensión arterial, el dolor de cabeza y, por cierto, el resfrío común” (Consultoría Internacional sobre Depresión para las Comunidades de Habla Hispana – CISD).

“La depresión es la enfermedad mental más común. Durante el curso de su vida, una de cada cuatro personas tendrá suficientes síntomas de depresión como para merecer una diagnosis”.(Silvia Bigatti, William Hillix y Terry Cronan, “Mentesana”).

ALGUNAS CONFUSIONES

Shakespeare le hacía decir a su mercader de Venecia: “Me cansa esta tristeza, os cansa a vosotros”. Las personas que rodean al deprimido, siendo testigo de su falta de voluntad, de su rechazo a los buenos consejos, de su falta de respuesta a los estímulos que intentan ofertarle, terminan por cansarse y pueden llegar a culparlo de su malestar. El mismo depresivo puede fácilmente culparse a sí mismo por ello, sentimiento de culpabilidad que no hace más que agravar su estado. Y esto ocurre porque la depresión no es una enfermedad como las otras (habría que ver en qué sentido es una enfermedad).

Lo que es importante comprender es que la persona deprimida, contra toda apariencia, no puede modificar su estado a voluntad, no puede decirse “Bueno, ¡basta!. Ahora me levanto, me pongo bien y recomienzo mi vida normal” (y, si lo hace, puede fracasar en su intento y sufrir una recaída, que suele ser peor que el estado inicial por la nueva frustración experimentada).Es decir que no hay que confundir la depresión con una simple falta de voluntad, mala fe o mala disposición.

Otra cosa que debemos diferenciar es la depresión de la tristeza que forma parte de la vida. La vida nos enfrenta frecuentemente a situaciones potencialmente depresivas (decepciones, pérdidas, cambios). En estas situaciones lo normal es deprimirse (muchos autores sostienen que la falta de reacciones depresivas a estas pérdidas es potencialmente patógena y puede dar lugar a trastornos psíquicos futuros, sobre todo, pero no solamente, en los niños).

Una pérdida o frustración significativa para el sujeto que la padece puede producir un estado depresivo que cumpla con los requisitos diagnósticos enumerados por el DSM y el IEC, y si la pérdida es importante (por ejemplo, enfermedad prolongada o muerte de un ser querido) esta depresión puede durar meses, superando en mucho las 2 semanas mínimas exigidas para el diagnóstico.

Y, sin embargo, no podemos considerar patológicos (enfermos) a la tristeza y el desánimo, incluso al pesimismo y la melancolía que suelen suceder a la muerte de un ser querido.

En la sociedad hedonista en que vivimos, sin otro objetivo individual que la búsqueda de gratificación (lo que origina poca tolerancia al malestar) suele ocurrir que, así como antes mencionábamos que la depresión podía ser interpretada como un capricho por los allegados, suceda lo contrario y las reacciones normales de tristeza y melancolía sean entendidas como una enfermedad.

Así llegan a nuestras consultas (muchas veces traídos por sus familiares) personas que están deprimidas porque acaba de morírseles un hijo o han perdido su empleo, demandando de nosotros que resolvamos un problema social o vital que no está a nuestro alcance. Y no viene mal que consulten a un profesional. Los medicamentos antidepresivos y las psicoterapias de apoyo pueden ayudar a aliviar los síntomas más apremiantes y hacer así que el dolor sea más llevadero, lo que mejorará la calidad de vida del paciente y su entorno. Pero no debe confundirse el sufrimiento común con el padecimiento neurótico.

Sólo debemos considerar a una depresión patológica cuando la persona ha perdido su capacidad para adaptarse a los duros golpes de la vida, incluso a los trastornos de la vida cotidiana. Cuando, una vez transcurrido un tiempo variable, en función de la gravedad de la pérdida o frustración, esa persona no puede recuperar su estado normal anterior y el ánimo deprimido persiste o se repite en forma recurrente, podemos considerar que estamos ante un trastorno psíquico.

PERO, ¿QUÉ ES LA DEPRESIÓN?

San Agustín decía del tiempo que, aunque todo el mundo sabe lo que es, nadie sabe definirlo. Muchos profesionales dirían lo mismo de la depresión.

Ya los antiguos griegos consideraron que los estados sostenidos de tristeza constituían una enfermedad, enfermedad a la que denominaron melancolía (literalmente: bilis negra) y describieron con propiedad sus principales síntomas. ¿Y qué explicación causal encontraron los griegos para la melancolía? La influencia del planeta Saturno, que hacía que el hígado secretara bilis negra. La medicina moderna la llama depresión y ha afinado la descripción de sus síntomas y la definición de sus causas.

Antes de proseguir convendría aclarar un hecho que se presta a confusión: tanto los legos como los profesionales llamamos depresión a cosas distintas:

A- A un síntoma presente en muchas enfermedades psíquicas y orgánicas
B- A un síndrome en el que muchos síntomas se presentan asociados (estado de ánimo triste, lentitud, insomnio, falta de energía, pérdida o aumento de apetito), que es el síndrome que describiremos a continuación siguiendo las clasificaciones del DSM y el IEC.
C- A una enfermedad o trastorno mental específico, que es el llamado Trastorno Depresivo Unipolar al que intentan definir el DSM y el IEC. Pero ¿es la depresión una enfermedad? (pregunta a la que intentaremos responder más adelante).

SÍNTOMAS

Respecto a los síntomas, contamos con dos grandes sistemas de clasificación estandarizados: el DSM (Estados Unidos) y el IEC (Europa). Como en lo esencial son similares, intentaremos reunir los criterios diagnósticos de ambos:

Síntomas esenciales:

A – Ánimo triste, abatido, irritable o desesperado persistente.
– Pérdida de interés en cosas que interesaban antes del desencadenamiento de los síntomas.
– Falta de sensación de placer.

B – Al menos 4 de los siguientes síntomas durante no menos de 2 semanas:
– Pérdida de apetito y de peso (2 kgs. en un mes) o aumento de apetito y de peso
– Insomnio o hipersomnia (sueño excesivo)
– Retardo psicomotor (lentitud) o agitación
– Pérdida de interés en la vida cotidiana y/o disminución de la libido (deseo y satisfacción sexual)
– Falta de energía
– Sentimientos de inutilidad, incapacidad o culpa.
– Falta de concentración
– Planes o ideas de suicidio o la idea de que “la vida no vale la pena” y/o “sería mejor estar muerto”. Síntomas asociados(que pueden o no presentarse):
– Dificultad en iniciar cualquier actividad, incluso aquellas que son esenciales para el cuidado de uno mismo
– Expresión triste
– Voz monótona
– Pobreza de ideas
– Centrado en sí mismo, sin poder preocuparse por otros.
– Ansiedad
– Irritabilidad
– Retraimiento social
– Dependencia de los otros
– Síntomas somáticos: sequedad de boca, estreñimiento, fatiga, dolores musculares, etc.

Los clínicos contamos hoy con estas clasificaciones y tests (el más usado de los cuales podrán encontrar en esta misma web), pero no los necesitamos. Una depresión es tan difícil de definir como fácil de diagnosticar.

CAUSAS

La evolución de las neurociencias ha permitido relacionar la depresión con una falta de equilibrio intracerebral entre ciertos neurotransmisores esenciales (serotonina, dopamina) [más precisamente, con la alteración de los mecanismos receptores neuronales].

Esta relación se ve confirmada por la eficacia relativa de ciertos medicamentos (los antidepresivos) que actúan sobre dichos receptores. Lo que seguimos sin saber si la alteración de los mecanismos receptores neuronales es causa o efecto de la enfermedad. Sabemos que ciertas enfermedades (enfermedad de tiroides, cáncer, o enfermedades neurológicas), producen depresión (10 al 15% de los casos de depresión). En estos casos el origen orgánico de la depresión parece seguro. También sabemos que, en muchos casos, un problema emocional localizable (muerte de un ser querido, ruptura de una pareja, un problema económico o laboral), puede desencadenar una depresión (o intensificar una depresión preexistente). En estos casos, llamados depresiones reactivas, la solución del problema que las causa (transcurso de un tiempo de duelo que permite aceptar la pérdida, reconciliación con la pareja o construcción de una nueva, resolución del problema económico o laboral) suele resolver la depresión.Pero no siempre es así, muchas veces el problema no puede resolverse o, una vez resuelto, la depresión persiste.

En estos casos (un alto porcentaje del total) resulta evidente que la problemática psicológica ha precedido a los síntomas. También se debe de haber producido una alteración en los neurotransmisores, ya que los antidepresivos tienen la misma eficacia, pero esta alteración parecería ser una consecuencia de trastornos psicológicos, no su causa. Con lo que, y pese a la respetable convicción personal que en este sentido puedan tener muchos psiquiatras, debemos concluir que no se ha demostrado que los factores químicos y hormonales causen las depresiones, sólo que están asociados a ellas (que se dan simultáneamente con ellas).

Esta imprecisión en las causas ha dado lugar a dos grandes corrientes.

Los psiquiatras que podríamos llamar de orientación biológica sostienen que la causa de toda depresión es endógena (es decir, biológicamente determinada).

Los profesionales (psiquiatras o no) de orientación dinámica piensan que las depresiones son psicógenas (es decir, de origen psicológico).

Nosotros pensamos que esta discusión puede ser interesante a fines de investigación, pero que es de poca utilidad clínica, y que lo conveniente es atender a ambas series de causas: las biológicas y las psíquicas.

¿ES LA DEPRESIÓN UNA ENFERMEDAD?

Una enfermedad no es sólo un conjunto de síntomas, pretende englobar un complejo de alteraciones con una causa común. Ya hemos dicho que no existe hoy un acuerdo unánime sobre las causas, pero puede que este acuerdo no se alcance porque no todas las depresiones respondan a las mismas causas, por los que habría que estudiarlas en cada caso.

En la clínica la depresión no se presenta sola, está siempre asociada a alguna otra alteración psíquica: Trastornos de Ansiedad, Trastornos de Personalidad, Neurosis, etc. Es más, la depresión suele expresar otro trastorno al que, a la vez que señala, oculta por la preponderancia de sus síntomas. Puede incluso ser una defensa inconsciente para no enfrentarse a situaciones que desencadenarían angustia. Por eso, en la mayoría de los casos, una vez controlados los síntomas depresivos manifiestos, los tratamientos podrían prolongarse buscando los conflictos que los han originado para evitar su repetición a corto plazo.

TRATAMIENTO

Un psiquiatra de orientación dinámica, aunque considere que la causa fundamental de la depresión reside en conflictos conscientes o inconscientes, interpersonales o intrapersonales, reconoce la existencia de efectos materiales a nivel neuronal, por lo que indicara la medicación antidepresiva que más se ajuste al caso.

Un psiquiatra de orientación biológica tampoco niega la existencia de factores ambientales y psíquicos en la depresión, por lo que no se conformará con la medicación y aconsejará una psicoterapia. Es decir que, más allá de las hipótesis sobre el origen de la depresión, lo indicado es siempre un tratamiento que combine la psicofarmacología y la psicoterapia.

¿QUÉ PSICOTERAPIA?

Llegados a este punto se le presenta al paciente (o a su familia) la disyuntiva de elegir al psicoterapeuta adecuado y, al elegirlo, estará eligiendo una teoría y una técnica, ya que el tratamiento psicoterapéutico se adecuará a la hipótesis causal del terapeuta.

Un terapeuta conductista considerará que la depresión es consecuencia de una desesperanza aprendida en reiterados fracasos. Fracasos, frustraciones y pérdidas reiteradas habrían enseñado al depresivo a esperar su repetición, lo que lo hundiría en la desesperanza. Consecuentemente, el sujeto víctima de depresión debería realizar una terapia para modificar los condicionamientos y los mecanismos que refuerzan esta desesperanza, terapia que se centrará en modificar la conducta y actividad del paciente.

Un cognitivo considera a la depresión una enfermedad producida por un concepto negativo de sí mismo y una concepción pesimista del futuro. La depresión sería así el resultado de pensamientos inadecuados por los que el depresivo distorsionaría la realidad viéndose de forma negativa, pensamientos que se confirman a sí mismos. Por ejemplo, el depresivo se siente incapaz de actuar y esto le produce una sensación por la que, en efecto, no puede actuar. El tratamiento consistiría en detectar los pensamientos automáticos negativos, analizarlos y cambiarlos racionalmente, lo que hace de la terapia, en cierto modo, un aprendizaje.

Para los psicoanalistas la depresión no es una enfermedad sino una manifestación de otros conflictos psíquicos. Por ejemplo, podría ser consecuencia de la vuelta contra uno mismo de pulsiones agresivas. Una persona abandonada por su pareja, en lugar de experimentar el lógico enfado, se culpa a sí misma, consciente o inconscientemente, y esta inculpación y autodesvalorización le producen depresión. Esta reacción sería a su vez consecuencia de una posición general ante la vida originada, por ejemplo, en una represión muy temprana de los normales sentimientos hostiles hacia padres y hermanos. Pero también podría originarse en muchas otras causas. Esta concepción dará lugar a otro tipo de terapia, centrada en escuchar al paciente para descubrir conjuntamente con él sus personales e intransferibles conflictos psicológicos, terapia que también ha demostrado su eficacia.

Y esto por mencionar sólo a las principales corrientes.

Lo que queremos expresar con estas tan sucintas como simplistas explicaciones, es que cada profesional indicará una terapia diferente conforme a sus propias concepciones y a las teorías a las que adhiera. En lo que coincidirán todos es en que no basta con la medicación y en que es necesaria una psicoterapia.

Creemos que así como el paciente elige un médico de su confianza y deja (o debería dejar) que sea el profesional el que determine la medicación adecuada a su caso (no todos los antidepresivos tienen el mismo mecanismo de acción ni a todos los depresivos les hacen el mismo efecto), y quien ajuste las dosis o cambie de medicación si los resultados no son los esperados; es lógico que entreviste al psicoterapeuta de su elección y confíe en su idoneidad para guiarlo en la cura.

Las condiciones deberían ser: confianza inicial, para comenzar la terapia, y tiempo, para evaluar los resultados. Del lado del paciente reconocer que él no tiene la formación ni los conocimientos adecuados para elegir tal o cual método psicoterpéutico. Del lado del terapeuta reconocer a la persona que está frente a él, que no es sólo un depresivo, sino una persona compleja, con una historia de vida singular y problemas que le son propios y que no figuran en ningún manual.

Este artículo ha sido redactado por profesionales con más de 25 años de experiencia en el sector de psicología y psiquiatría. Tenemos gabinetes en Majadahonda y Madrid Centro. Si tienes más dudas o deseas consultarnos algo llámanos al 607 99 67 02 o escríbenos a info@persona-psi.com