Es indudable que existen muchas personas con una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo, sin tener en cuenta las consecuencias de sus actos, y es lógico que a esas conductas las acompañe un ánimo inestable y caprichoso, o sean desencadenadas por ese estado de ánimo.
Son personas con una capacidad de planificación mínima, y frecuentes e intensos arrebatos de ira que pueden conducirlas a actitudes violentas contra otros o contra sí mismos, o manifestaciones explosivas; sobre todo cuando ven frustrada su voluntad.
El CIE-10 (Clasificación Internacional Estadística de Enfermedades y problemas relacionados con la salud, de la Organización Mundial de la Salud), a diferencia del DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación de Psiquiatras Americanos), incluye dos variantes diagnósticas para este llamado trastorno de personalidad que se caracterizarían por la inestabilidad emocional y la impulsividad. Dada la amplia repercusión de las producciones de la psiquiatría norteamericana suele tenerse en cuenta uno solo de ellos, el llamado Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite, Personalidad “borderline”, Trastorno “borderline” de la personalidad, o Trastorno Límite de la Personalidad, o TLP.
Este trastorno se caracteriza porque, además de inestabilidad emocional, las personas presentan una autoimagen confusa o alterada, como alterados o confusos son sus  objetivos y preferencias.
Digamos la verdad, todos somos inestables emocionalmente, y la imagen que tenemos de nosotros mismos, así como nuestros objetivos y preferencias, suelen ser confusos para nosotros mismos. Decir que para algunos estarían alterados es suponer que para otros no lo estarían, es decir que serían fijos, estables, invariables, intactos, lo que está muy lejos de ser verdadero, ni siquiera deseable.
Por eso se emplea este diagnóstico para personas que presentan crisis emocionales repetidas, frecuentemente acompañadas por una sucesión de amenazas, gestos o intentos suicidas, o por actos auto agresivos (como realizarse cortes en el propio cuerpo). Aunque estas crisis pueden llegar a producirse sin causas evidentes, es frecuente que respondan a conflictos en relaciones interpersonales intensas e inestables.
El problema es que inestabilidad emocional, autoimagen alterada, objetivos confusos, relaciones interpersonales intensas e inestables, crisis de angustia, autolesiones y gestos o intentos suicidas pueden presentarse en personas muy diferentes entre sí y pueden estar causados por otros problemas psíquicos, por lo que el diagnóstico requiere que no se encuentren otros trastornos o causas que puedan explicar estos síntomas, lo que no es tan sencillo como pudiera parecer.
En el CIE-10 figura otro Trastorno de inestabilidad emocional al que suele prestársele menos atención: el Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo, también llamado Personalidad explosiva y agresiva o Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad.
Comparte con el TLP la inestabilidad emocional y la ausencia o debilidad en el control de impulsos. Lo que lo diferencia, fundamentalmente, es que las explosiones de violencia o el comportamiento amenazante se dirigen contra otros más que contra sí mismos.
La falta de distinción entre ambos trastornos en el DSM-IV, que los llama indiferentemente TLP, hace que lleguen a nuestras consultas muchas personas con una gran agresividad, sobre todo hacia el entorno familiar. Adolescentes que quieren siempre imponer su voluntad o jóvenes que agreden a sus padres o pareja. Lo que tienen en común es su baja tolerancia a la frustración y sus frecuentes reacciones impulsivas, explosivas y agresivas.
Ambos trastornos alteran enormemente la convivencia y crean conflictos familiares tan frecuentes como intensos, lo que frecuentemente lleva a ingresos psiquiátricos, muchas veces necesarios en situaciones de crisis para preservar el entorno familiar o para proteger al miembro afectado. Ambos crean situaciones familiares en ocasiones insostenibles o, al menos, hacen que la vida familiar gire en torno a esa persona y la preocupación que genera, pero no las producen del mismo modo. Evidentemente no es lo mismo que la familia viva alterada por crisis de gritos y llantos, y atemorizada por miedo a que uno de sus integrantes se dañe a sí mismo; a que esa alteración se produzca porque en sus reacciones de ira agredan a otros miembros de la familia, rompan objetos, causen daños en la vivienda.
En ambos casos hay un mal manejo de la agresión propia y ajena que, casi siempre, se remonta a la infancia (es relativamente frecuente que los llamados trastornos de la atención desemboquen con los años en trastornos de inestabilidad emocional). En ambos reconocemos que no hay tolerancia a la frustración y que hay una intensa pulsión agresiva que en un caso se vuelve contra sí mismo y en el otro contra los otros. Aunque en algunos casos coexisten estos dos tipos de agresión, generalmente predomina uno de ellos. Y esta diferencia genera distintas necesidades de intervención tanto con la persona como con la pareja o familia, sobre todo en situaciones de crisis. Pero en este sentido hay una ventaja: es relativamente fácil distinguirlos, aunque la psiquiatría norteamericana los unifique bajo un mismo rótulo.
Pero es mucho más difícil distinguirlos de otros trastornos. No se trata sólo de que compartan síntomas con ellos, por los que la diferenciación residiría  en una siempre incierta evaluación cuantitativa, sino que las categorías diagnósticas no descartan que puedan coexistir con ellos.
El TLP es el ” Paradigma de la comorbilidad psiquiátrica ” (así precisamente han subtitulado Martínez Raga y otros en 2005 su libro sobre el Trastorno Límite de la Personalidad), y esta característica la comparte con el TLP el Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo.
Gran cantidad de las personas diagnosticadas como TLP o Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad cumplen con los criterios para otros diagnósticos recogidos en los mismos manuales:
Por empezar, los de otros trastornos de la personalidad, fundamentalmente el Trastorno Narcisista, pero también cualquiera de los restantes trastornos de personalidad.  Y, además, los de Trastornos por ansiedad y el Trastorno de angustia, depresión (un 80% de los casos o más según los estudios), anorexia, bulimia, abuso de sustancias (entre un 50 y 70%) o, en algunos casos, trastornos somatomorfos.
La alta frecuencia de la coexistencia con el abuso de sustancias (patología dual) ha dado lugar a que muchos centros se especialicen en el tratamiento simultáneo de ambas patologías, pero la lógica parece indicarnos que el abuso, en estos casos, es causado por la personalidad, tanto por la impulsividad característica como por el intento de, mediante el alcohol o drogas, intentar  soportar otros síntomas.
Pero hay otro problema: las personalidades, y por lo tanto sus trastornos, son constructos (construcciones hipotéticas en función de una teoría) y, como todo constructo, puede ser controvertida, y lo es.
Los profesionales podemos usar manuales y protocolos oficiales, pero todos los pacientes son distintos y cada uno es único. Incluso a lo largo de su historia de vida y de su tratamiento varían sus manifestaciones sintomáticas (de no ser así, ¿para qué servirían los tratamientos?). Si esto es válido para todos los llamados trastornos mentales, parece serlo aún mucho más para los Trastornos de Personalidad, y específicamente para el TLP o Trastorno de Inestabilidad Emocional.
Por eso muchos pacientes o familias, cuando creen haber encontrado el diagnóstico correcto, pueden errar al creer que los diagnósticos anteriores fueron erróneos y los profesionales que los realizaron incompetentes. El profesional se basa en los dichos del paciente y su propia evaluación clínica. Pero ese perfil puede ser corroborado o no por la evolución y, como dijimos en otro artículo (“El TLP, ¿un trastorno de por vida?”) las pautas diagnósticas descriptivas que se utilizan pueden dejar de cumplirse, incluso como efecto de los mismos tratamientos.
Salvo en los muy escasos casos en que la alteración de la personalidad son de causa orgánica demostrable (hipertiroidismo, alteraciones metabólicas, infección sistémica, o lesiones cerebrales) la etiología sigue siendo un tema polémico, pero parece imposible descartar la participación de causas psíquicas o psicológicas.
El modelo más plausible reconoce una susceptibilidad constitucional sobre la que actuarían acontecimientos en la infancia que no pudieron ser descargados ni regulados en su momento. Estos problemas harían eclosión a distancia manifestándose en dificultades intra e intersubjetivas, impulsividad, disociaciones, hetero o autoagresiones y/o problemas de identidad y debilidad yoica.
El tratamiento indicado es la psicoterapia psicodinámica, o el psicoanálisis aplicado, para desentrañar las causas en cada sujeto individual, acompañado o no por psicofarmacología según la necesidad de cada persona.

 

 

 

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