Dra. Marina AVERBACH Y Luis TESZKIEWICZ.

Gracias a los medios de comunicación, cualquier persona interesada puede saber hoy que muchos diagnósticos, como las adicciones, las psicosis, los Trastornos Bipolares, pueden mejorar con el tratamiento pero que, al menos con los métodos de los que disponemos hasta el presente, no son trastornos curables, esto es, que quien los padece y sus familias tienen que aprender a convivir con el trastorno. Muchos pacientes diagnosticados de TLP se preguntan si ellos se encuentran en el mismo caso.

En realidad, en muchos casos de TLP y luego de un tiempo variable de tratamiento, nos vemos forzados a modificar la presunción diagnóstica, y no siempre porque ese diagnóstico haya sido erróneo. No es infrecuente que, una vez resueltos los síntomas más acuciantes y reducida la ansiedad que éstos conllevan, emerjan otros cuadros subyacentes, enmascarados hasta entonces por la tempestad sintomática. Circunstancia que se ve confirmada por el hecho de que el TLP es un trastorno de juventud, que suele mejorar con los años y que, en general, no se prolonga más allá de la 3ª o 4ª década de vida. Para mostrar lo que queremos decir recurriremos a un par de ejemplos clínicos.

Por razones de discreción no daremos nombres reales ni datos precisos, por lo que necesitaremos de la confianza del lector para aceptar nuestras conclusiones.

José tiene 24 años, no estudia ni trabaja y se pasa el día viendo TV sumido en sus propias ensoñaciones. A los 15 años tuvo una crisis diagnosticada como psicosis tóxica por cannabis. Desde entonces ha padecido sentimientos de vacío e insatisfacción de los que pretende escapar imaginando planes irrealizables, que ni siquiera se esfuerza por llevar a la práctica. Reacciona a la frustración con consumo excesivo de diversas drogas, estallidos emocionales, arranques de ira extrema y conductas violentas que, en forma cíclica, provocan intervenciones policiales e ingresos psiquiátricos.

Cuando se calma recibe el alta y el ciclo recomienza. Los padres atribuyen la mayor parte de las dificultades de José al consumo de drogas, por lo que ha sido sometido ha distintos tratamientos de desintoxicación sin ningún resultado. Sus síntomas coinciden con los del TLP: relaciones personales inestables, impulsividad, inestabilidad afectiva, respuesta agresiva a la frustración, ira inapropiada, trastornos de identidad, sentimientos crónicos de vacío, incapacidad de planificación. Todas las terapias intentadas hasta el momento han sido infructuosas y ésta tampoco parece ser muy prometedora, ya que él no parece dispuesto a colaborar, sólo viene forzado por los padres que, naturalmente, están desesperados. José se considera diferente, pero no enfermo, “los enfermos son mis padres, que no me dejan vivir mi vida”. La culpa de su falta de logros es siempre de los otros, preferentemente de sus padres.

Ciertas características de su personalidad (verborrea, aceleración del habla, expresión mediante metáforas no siempre comprensibles para el interlocutor, megalomanía) nos llevan a modificar su medicación, recurriendo al Litio, un estabilizante del estado del ánimo especialmente indicado en los Trastornos Bipolares. Al mismo tiempo, en una entrevista familiar se establece un acuerdo: José volverá a vivir con sus padres, éstos no lo ingresarán ni forzarán a un tratamiento hospitalario de desintoxicación que él rechaza y dejarán de presionarlo durante un tiempo con el estudio o el trabajo para dar un espacio a su terapia y a que él mismo se haga responsable de su situación., a cambio José se compromete a intentar facilitar la convivencia, cumplir ciertas normas mínimas, dejar de consumir drogas y someterse a controles toxicológicos regulares para demostrar que cumple con su parte del acuerdo (algo ha lo que se había negado hasta el momento).

El cambio es espectacular. José se muestra menos agresivo y con un humor más estable. Aumenta su capacidad reflexiva, reconoce la irrealidad de sus fantasías y la carencia de todo plan para llevarlas a cabo, toma conciencia de que ha vivido en una nube, empieza a buscar una formación profesional que se adecue tanto a sus preferencias como a la realidad. Claro que esta toma de consciencia no es sin sufrimiento: emergen una angustia, tristeza y sentimientos de culpa que hasta el momento no se habían manifestado.

María, 38 años, tiene una larga trayectoria como paciente psiquiátrica y psicoterpéutica, en algunos casos con profesionales reconocidos y de probada capacidad. Ha sido diagnosticada ya hace años como TLP y es así como se presenta. Y efectivamente cumple, y hasta en exceso, los criterios diagnósticos del DSM (7 sobre 5 requeridos):

1º- Relaciones personales inestables con alternancia de idealización y desvalorización.
2º- Impulsividad.
3º- Inestabilidad afectiva con alternancia de alegría, tristeza e irritabilidad.
4º- Ira inapropiada que da lugar a frecuentes discusiones y peleas.
5º- Trastornos de identidad con errónea percepción de sí misma y sus deseos.
6º- Sentimiento crónico de vacío.
7º- Esfuerzos por evitarlo, tan titánicos como ineficaces.).

Su trastorno es diagnosticable como TLP también según los criterios del IEC (6 sobre 3 requeridos para el diagnóstico):

  • 1-Impulsividad.
  • 2-Ánimo inestable.
  • 3-Incapacidad de planificación.
  • 4-Respuesta agresiva, o autoagresiva, a la frustración.
  • 5-Alteración de la imagen de sí misma y sus deseos.
  • 6-Relaciones tan intensas como inestables)

Su síntoma más manifiesto o, al menos, el que ella misma nos ofrece como tal, es la impulsividad y promiscuidad sexual, por las que ella se califica de zorra y otros epítetos igualmente denigratorios. Lo primero que le señalamos es que la consulta no es un confesionario y que no vamos a juzgar moralmente su conducta sexual.

Emerge entonces el carácter compulsivo e insatisfactorio de su vida sexual: no busca en ella amor (o lo busca mal, ya que no lo obtiene) ni placer; se entrega a hombres que la denigran más por impulso que por deseo; puede alcanzar el orgasmo, pero una vez concluida la relación la invaden sentimientos de culpa, vacío y angustia.

Decidimos entonces atender al carácter patológico, sintomático, de una sexualidad que, más allá de su intensidad o frecuencia, la hace infeliz, sin ninguna intención moralizante. Y le pedimos que ella haga lo mismo, y que deje de usar palabras feas para referirse a sí misma. En un tiempo relativamente breve aprende a no responder siempre al deseo del otro, a decir “no” cuando cree que la relación no le resultará satisfactoria, que no la hará más feliz, sobre todo con hombres que no la respeten, que no la reconozcan en su integridad de ser humano. El no responder a su expectativa de condena moral la ayuda a interrumpir un cortocircuito de acting-out y autocastigo (sentimiento de culpa) que conduce fatalmente a un nuevo acting y una nueva culpa, relanzando el ciclo.

Restringida su actividad sexual, no por razones morales sino porque uno debe intentar evitar aquello que no le hace bien, revalorizada por sí misma, María comienza a cuestionar su idealización ambivalente del macho ibérico y su terapia se abre a otros problemas: tendencia al acting, intensa ambivalencia afectiva, reivindicación de una compensación por las injusticias padecidas en la infancia. Deja entonces de cumplir el mínimo de criterios diagnósticos requeridos por el canon y emerge un Trastorno de Personalidad Histriónica, oculto hasta entonces por síntomas más tempestuosos.

Personalmente creo que aún cuando cumplía los criterios diagnósticos del TLP cumplía también con los de un diagnóstico muy anterior de la psiquiatría clásica (tan olvidada y tan útil muchas veces): el de Neurosis Histérica, que parece gozar de peor prensa entre pacientes y familiares que el supuestamente más grave TLP, porque suelen confundir la histeria con la manipulación o con un insulto.

Si el diagnóstico de TLP sirvió en su momento a María para nombrar su malestar y dejar de sentirse un bicho raro, la puesta en cuestión de ese mismo diagnóstico le ha permitido dejar de verse a sí misma como un caso, como una enferma, para comenzar a considerarse como una persona con dificultades psicológicas, primer paso para hacerse responsable de su actitud en la vida y los problemas que esta actitud le produce. Continuamos el tratamiento con antidepresivos y psicoterapia dinámica.

La psicoterapia no es un jardín de rosas ni obra milagros. José y María continúan luchando en sus terapias y sus vidas con sus trastornos, sus síntomas, sus problemas y, de vez en cuando, sufren una recaída. Pero las situaciones han perdido parte de su dramatismo, y esto porque empiezan a vislumbrar que sus trastornos no son una condena a perpetuidad y comienzan a intuir una salida. También para la familia de José ha disminuido la angustia. A la familia de María le resulta más difícil reconocer los progresos logrados por ella, permanecen atados a una imagen ya formada; puede que con el tiempo lleguen a acompañarla, o puede que tenga que seguir sola en este camino. El tiempo lo dirá.

Cada vez llegan más casos a las consultas con síntomas que, en principio, coinciden con el TLP. Creo que como consecuencia de la realidad en que vivimos, con una creciente exigencia de adaptabilidad individual que pone a prueba permanentemente nuestros recursos internos, cada vez llegarán más.

En el cuaderno informativo de ACAI-TPL se los caracteriza, entre otras cosas, por ser “personas, en su mayoría jóvenes, que sufren de una especie de caos personal, que a veces les lleva a poner en peligro su vida”. “Intentan combatir su angustia y el miedo que la conciencia de esta situación les produce, aferrándose en una relación “quasi-simbólica” con cualquier persona, grupo, sectas y también con la droga, el sexo, el juego, etc.”. “Los que se “enganchan” a las drogas van a parar a centros de toxicómanos, pero “en voz baja” le confiesan al terapeuta que toman la droga para intentar evadirse de su angustia y de su caos personal”. ¿ Pero no es esto lo que les ocurre a todos o casi todos los jóvenes que se enganchan a las drogas? ¿Las drogas y el alcohol no son siempre un intento fallido de automedicación? , ¿la necesidad de disponer siempre al alcance de la mano de un objeto para evadirse de la angustia?. Esta constatación clínica ha llevado a ciertos psiquiatras de la Ego Psicology americana a postular que todo drogadicto es un bordeline (trastorno límite). Es más, la excelente descripción de ACAI-TLP que podéis encontrar en su web ¿no describe a un cada vez más amplio sector de la juventud occidental y, como consecuencia de la globalización, mundial?.

Como dice Foucault, cada época histórica ha desarrollado sus propias patologías mentales. ¿No será el TLP, y en general los trastornos narcisistas, por complejas causas sociales y psicológicas, un mal característico del tiempo que nos toca vivir? No quiero con esto negar, todo lo contrario, la existencia de patologías individuales y diagnósticos que permiten agruparlos y orientarnos, a condición de que estos diagnósticos no sean compartimentos estancos en los que encerrar a nuestros pacientes y que estemos siempre abiertos a los cambios que se produzcan a lo largo del tratamiento.

Los diagnósticos no son verdades absolutas sino herramientas útiles para nuestro trabajo. Consecuentemente, la categoría por la que debemos evaluarlos es la de su utilidad. ¿Para qué sirve un diagnóstico o una presunción diagnóstica? Para guiarnos a los profesionales en la elección de la medicación más apropiada y en la dirección de la cura terapéutica.

Pero el TLP, a diferencia del trastorno bipolar por ejemplo, carece, al menos por el momento, de una medicación específica (antidepresivos, ansiolíticos, estabilizantes del estado de ánimo e incluso ciertos antipsicóticos pueden usarse dependiendo de los síntomas).

También se han propuesto diversas técnicas psicoterapéuticas específicas para estos trastornos pero, como dice el psiquiatra y psicoanalista norteamericano Harold Searles, que fue el primero en proponer, (en 1965) una terapia específica para los TLP, otros paciente que padecen diferentes trastornos también podrían beneficiarse de estas técnicas. ¿ Para qué les sirve a los paciente y a sus familias? Para poder nombrar lo que les sucede, para encontrar una causa que ordene la situación; para reducir la culpabilización del sujeto, designado ahora como enfermo, padeciendo de una enfermedad reconocida por la ciencia; para reconocerlo como víctima de un trastorno mental y no simple victimario de la familia, su pareja, sus amigos; para generar la expectativa de, una vez hallada la enfermedad, encontrar también su cura.

Pero también puede producir efectos no deseados: desreponsabilizar al sujeto, que ya no se siente responsable de sus actos porque el responsable es el trastorno; encerrar al enfermo en su enfermedad, desconociendo así sus pensamientos, preferencias, deseos, reivindicaciones, que dejan de ser los suyos para ser considerados efectos de su enfermedad.

El diagnóstico que nos ocupa puede tener también otra utilidad, que podríamos llamar institucional: para reunir a pacientes y familias y reclamar en forma conjunta al Estado recursos prometidos por la Reforma Psiquiátrica pero de los que aún hoy carecemos: Terapias de Grupo, Hospitales de Día, Alojamientos para cuando en una situación de crisis se hace necesario separar temporalmente al paciente y su familia, Unidades específicas de Ingresos Breves que no los fuercen a compartir esos ingresos con pacientes psicóticos, algo que puede resultar contraproducente dada la labilidad sintomática de los TLP. De hecho, ya el parlamento de Andalucía está elaborando un proyecto de ley para TLP que puede llegar a ser de utilidad.

Conclusiones:

Muchos pacientes llegan a la consulta ya diagnosticados, o auto diagnosticados, como TLP. La mayoría, no todos, son casos graves por el grave sufrimiento que padece el paciente y el que provoca en su familia; pero suelen ser muy diferentes entre sí.

En muchos casos, aunque no siempre, éste diagnóstico es correcto. Pero no todos los diagnósticos son compartimentos estancos y definitivos. Los TLP, con el tiempo y un tratamiento adecuado, pueden remitir, reduciendo el sufrimiento y dando lugar a la emergencia de otro trastorno subyacente.

Por otro lado, psiquiatras y psicoterapeutas no atendemos casos, ni enfermedades, ni trastornos, sino seres humanos particulares, complejos, no reductibles a ningún diagnóstico. Todo caso es extraordinario porque todo sujeto es único, irrepetible. Pretendemos escuchar a esta persona, ese ser humano concreto, su malestar, partiendo de la premisa de que es un caso excepcional porque es un individuo particular, al que no podremos abarcar con ningún diagnóstico, por más categorías diagnósticas que creemos.

Madrid, 1º de junio de 2.005

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